SICU NICU ICU 중환자실간호사정- GCS scale 최고급자료(무조건 외우세요)

소개글

카대병원 SICU NICU ICU에서 근무하며 공부한 자료입니다.

중환자실간호사정- GCS scale 최고급자료
(무조건 외우세요. 임상에 바로 적용할 수 있도록 정리했습니다.)

목차

Ⅰ. 글래스고혼수척도 (Glasgow coma scale, GCS)
Ⅱ. 운동 기능 사정 (motor function)
Ⅲ. 동공 검사(pupil reflex)

본문내용

Ⅰ. 글래스고혼수척도 (Glasgow coma scale, GCS)
1. GCS의 사용 목적 : 외상성 신경계손상환자 사정 시, 공통된 의사소통을 위해 개발되었으나 현재는 대부분의 신경학적 사정의 기본사항이다.

2. 기억해야 할 사항 ① GCS는 최상의 운동기능을 평가하는 척도이다.
② 뇌의 병소에서 편측화에 대한 적절한 지표는 아니다.
③ 척수손상환자의 평가에 사용하는 것도 적절하지 않다.
④ GCS는 사지의 기능을 평가하는 도구가 아니라 의식수준(level of consciousness)을 사정하는 도구이다.
⑤ 사지마비 환자에게 적용할 경우 건측에 자극을 주어야 하며, 신체부위마다 반응이 다르게 나타날 경우 가장 좋은 반응을 보이는 부위의 평가를 채택한다. ⑥ 언어 장애 환자에게는 적용할 수 없다.

3. 자극제공 순서 : 청각자극(정상적 목소리 → 큰 목소리 또는 다른 목소리)
⇒ 촉각 자극(약한 touch → painful stimuli)

4. 자극을 주는 부위 ① 손, 발톱의 nail bed : 손톱은 동통자극에 민감하기 때문이며 , 다른 부위의 자극은 환자에게 손상을 줄 가능성이 높기 때문이다.
② 승모근 이나 비복근
③ 흉골 : 흉골 위의 연조직이 손상되므로 되도록 피하도록 한다.
④ 안저 압박 : 두부 손상시 피하도록 한다.

5. Glasgow Coma Scale (GCS) 간호실무 적용
① 개안반응
간호사가 옆에 갔을 때 저절로 눈을 뜨면 : 4점을 준다.
환자의 이름을 불렀을 때 눈을 뜨면 : 3점을 준다.
환자의 안검을 자극하여 눈을 뜨면 : 2점을 준다.
환자의 안검 등을 자극하여 눈을 뜨지 않으면 : 1점을 준다.
안검이 부어서 눈을 뜰 수 없는 경우 : 개안반응에 C (closed) 로 표시 한다 . - 개안 반응을 볼 수 없기 때문이다. 개안반응은 동안신경에 의해 지배되므로 동안신경 이상 유, 무를 알 수 있으며 안검 부위가 자극에 민감하다.

참고 자료

없음