간호과정(비효과적 조직관류, 감염위험성, 피부손상위험성)

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목차

1. 질병과 관련된 비효과적 조직관류
1) 간호진단
2) 간호계획
3) 간호수행
4) 간호평가

2. 침습적처치와 관련된 감염위험성
1) 간호진단
2) 간호계획
3) 간호수행
4) 간호평가

3. 냉요법과 활동제한과 관련된 피부손상 위험성
1) 간호진단
2) 간호계획
3) 간호수행
4) 간호평가

본문내용

* 진 단 번 호
· 장기목표 :
퇴원 전까지 대상자의 뇌조직 관류는 적절하게 유지된다.

· 단기목표
①5일 내에 혈압(SBP)이 130~180대로 유지된다.
②5일 내에 의식수준이 상승한다.

#1
<진단적 지시>
1.활력징후를 측정한다.
2.의식상태, 신경학적 상태를 감시한다.
3.두개내압 상승 증상을 관찰한다.
(의식저하, 두통, 경련, 고혈압, 서맥, 동공변화, 호흡장애등)
4.산소포화도를 확인한다.
5.대상자의 뇌혈류에 대해 검사한다.(TCD)

<치료적 지시>
1. 처방된 약물을 투여한다.
2. 산소를 공급한다.
3. I/O를 모니터한다.
4. 머리를 상승시켜준다.

<중 략>

* 간호평가
· 단기목표
①5일이내 혈압(SBP)이 130~180대로 유지된다.
(미달성)
혈압의 수치가 130이하로 몇 번 떨어졌으므로 달성하지 못했다.

②5일 내에 의식수준이 상승한다.
(달성)
5/22일에 coma에서 semi-coma로 의식수준이 상승하였으므로 달성했다.

· 장기목표
퇴원 전까지 대상자의 뇌조직 관류는 적절하게 유지된다.
(미달성)
아작까지는 뇌조직 관류가 적절하게 유지된다고 판단하지는 못한다고 생각해서 미달성이다.

<중 략>

* 진 단 번 호
· 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 감염증상이 나타나지 않을 것이다.

· 단기목표
①3일이내에 정상체온을 유지한다.
②5일이내에 균배양검사시 균이 배양되지 않는다.

#2
<진단적 지시>
1. V/S을 1시간마다 주기적으로 check한다.
2. WBC, CRP 수치를 확인한다.
3. 침습적 부위에 감염 증상과 징후에 대해 관찰한다.
4. 감염시 여러 진단검사와 배양검사를 실시한다.

<치료적 지시>
1. 필요시 처방된 항생제를 투여한다.
2. 간호사가 환자에게 처치할 때 무균법을 유지한다.
3. 간호활동 전후로 가운과 장갑을 끼고 처치한다.

참고 자료

없음