기본간호학1) 기록과 보고 요점정리

목차

1. 보건의료인간의 의사소통 방법
2. 대상자의 기록
3. 보고
4. 전자의무기록

본문내용

1. 보건의료인간의 의사소통 방법
1) 보고/ 2) 지시/ 3) 협의/ 4) 의뢰

2. 대상자의 기록
- 기록의 목적: 의사소통, 사정, 간호계획, 감사, 법적문서, 연구, 교육
- 기록원칙: 사실성, 정확성, 완결성, 동시성, 형식성, 보안성
- 기록의 유형
1) 정보중심 환자 기록

2) 문제중심 대상자 기록
: SOAP 형식 or SOAPIER -> 상례기록에 기록하며 특수한 문제에 적용
S(주관적 자료), O(객관적 자료), A(사정), P(계획), I(중재), E(평가), R(수정)

3) PIE 기록: P(문제진술), I(간호수행), E(평가)

4) 초점 DAR 기록: 대상자와 대상자의 관심에 초첨(강점,문제,요구)
D(자료): 주관적 자료& 객관적 자료, A(활동): 중재내용 기록, R(반응): 활동&중재의 결과

참고 자료

없음