폐렴, 급성신부전 ICU케이스

목차

A. 간호사정, PBL 시나리오
B. 문헌고찰
C. 자료분석
D. 간호진단
E. 간호계획 기록지
F. 간호수행 기록지
G. 간호평가 기록지
H. 약물 보고서
I. 검사 보고서

본문내용

A. PBL 시나리오
고○○님은 만 80세의 여환으로, Thyroid Cancer와 pulmonary thromboembolism, HTN으로 3월 11일부터 local요양병원에서 pneumonia로 치료 중인 환자였으나 3월 25일 오전에 갑자기 발생한 dyspnea증상으로 인해 본원 응급실 경유하여 Pneumonia, Rt(cul : MRSA) 진단 받고 MICU로 입원하였다. 최근 체중변화로 10kg가 감소하여 키 150cm, 체중 40kg로 BMI 측정 결과 17.78로 저체중이다. (정상 : 18.5~23) 과거력으로 20년 전 고혈압을 진단받아 자가 med 복용 중이었으며, 2005년에 오른쪽 팔꿈치를 수술받았고 기억력, 주의집중력 감소로 인해 7년 전 Alzheimer's disease 진단받아 자가 med 복용 중이었다. 당뇨, 간염, 유전질환, 심혈관질환 없으며 결핵, 간염, 알레르기 등의 질환 역시 없다. 흡연과 음주는 하지 않으며 입원 전의 수면시간은 하루 7~8시간으로 수면장애 없고 배변은 누런색 변 1회/1일, 배뇨는 호박색의 소변 4~5회/일로 배변, 배뇨장애 없다. 2년 전부터 침상에서 지내는 시간이 많아졌으며 활동상태가 자유롭지 못하고 제한된 움직임만 있었고 엉덩이 부위에 발진이 관찰되었으며 의치 사용 중이다. 종교는 기독교이며 폐렴구균 예방접종을 시행하지 않았다.
입원일인 3월 25일(HD:1), 15:35PM V/S는 T-P-R=37.0℃-114회/분-12회/분, BP=150/100mmhg, SpO2=86%로 고혈압 양상 보여 Perdipine(2mg/ml/Amp)을 0.9% NS 1L/bag에 Mix하여 20cc/hr의 속도로 IV하였고 patient 모니터링 시작하였으며 nasal prong으로 5L 산소 주입하였다. 지남력 사정 시 사람, 장소, 시간에 대한 지남력 없으며 mental status는 drowsy단계이다.

참고 자료

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