간호학과 ICU CASE, 폐렴CASE, A+받았습니다!! 엄청 꼼꼼한 케이스 ! (26P)

소개글

간호진단 9개 간호과정 2개 입니다.

목차

Ⅰ. 대상자 데이터 베이스
⦁일반적 사항
⦁신체사정
⦁질병에 대한 연구자료
⦁진단검사
⦁임상검사
⦁수혈
⦁약물
⦁치료 및 처지

Ⅱ. 간호과정 보고서
① 의미있는 자료
② 간호과정
# 1. 기관지 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효과적 기도청결
# 2. 신체적 부동과 관련된 피부통합성장애의 위험성

본문내용

Ⅰ. 대상자 데이터 베이스

⦁일반적 사항
대상자의 이름은 신ㅇㅇ이고 75세 남자이다. 진단명은 Pneumonia(폐렴)과 Angina(협심증)을 진단받으셨다. 대상자는 결혼을 하였고 교육수준은 초졸이다. 현재 직업은 무직이고 종교도 없으시다. 경제 상태는 중이시고. 원인모를 fever(40도)와 이상 lab수치(CRP 6.6)로 원인을 찾기 위해 4/25 응급실로 내원하였고 4/27에 호흡불안정으로 ICU로 arrange 하였다. 현재 환자는 계속 stuporous한 상태이다.

⦁주호소
-dyspnea
-fever
-syncope (실신)

⦁현병력
대상자는 로컬에서 CAG상 3VD c LM disease가 확인되었고 PCI를 하려고 예정중이였음. 그러던 중 시행한 lab과 CXR(chest-x ray) 상 폐렴이 확인되어 PCI 시행하지 못하였고 폐렴에 대한 management로 4.14일부터 항생제치료를 시작하였다고 함. 그 후 폐렴은 호전 보였으나 4.23일부터 열이 심하게 나고 항생제에도 열이 떨어지지 않았고 4.25일 CRP 6.6대로 evaluation상 특별한 원인을 발견하지 못하여 퇴원 후 본원 ER통해 adm하였음. 입원 후 환자 dyspnea증가하고 fever 40도 지속되며 AKI가 진행되고 RR이 증가하여 medication만 하기로 함. denogan IV(비마약성 진통제 및 해열제) 를 투여중이였으나 procalcitonin 45, CRP 7.2로 증가하여 r/o infection가능성이 있다고 함. ll(감염내과)협진 후 r/o FUO, infection, pneumonia에 대해 management위해 전과하기로 하던 중 환자 호흡의 불안정으로 ICU로 arrange됨.

참고 자료

성인간호학 (수문사)
KIMS 의약정보 시스템
간호진단 정의와 분류(정담미디어)
http://www.kmle.co.kr/(의학 검색엔진)
서울대학교병원 의학정보
국가 건강정보 포털 의학정보
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