뇌경색 케이스, 뇌경색 간호진단4개

목차

1. 간호사정
2. 문헌고찰
3. 간호진단

참고문헌

본문내용

2. 문헌고찰
● MCA(Middle cerebral artery infacrction)
. 정의
1) WHO
뇌혈관 장애에 의하여 급속히 나타나 24시간이상 지속되는 부분적 혹은 전반적 뇌기능장애 증상 혹은 사망에 이르게 되는 증상
2) NSS(national survey of stroke in united state)
신경학적 소견들로 구성된 임상증후군. 갑자기 시작되어 24시간 이상 지속되며 다음의 뇌혈관 이상에 의함
① 경색을 초래하는 뇌혈관의 혈전이나 색전(ischemic)
② 뇌 실질내 혹은 지주막하 출혈을 초래하는 혈관 파열(hemorrhagic)

2. 병태생리
뇌는 산소와 당분을 저장할 수 없기 때문에 뇌기능을 정상적으로 유지하기 위해 혈류가 계속 공급되어야 한다. 3~5분간 산소공급이 차단되면 뇌 세포는 불가역적 손상을 입는다.
뇌는 자동조절(autoregulation) 기능으로 뇌혈류를 1000㎖/min 정도가 되도록 일정하게 유지된다. 심박출량의 20%의 혈액이 공급되는데, 뇌혈류의 안정성을 유지하기 위해 뇌동맥은 혈압, 이산화탄소분압, 산소분압의 변화에 따라 확장되거나 수축된다. 자동조절 기능이 정상이면 혈압이 낮거나 이산화탄소분압이 높고 산소분압이 낮은 상태에서는 뇌혈류 유지를 위해 뇌동맥이 확장된다.

<중 략>

●간호진단 I
1. 자료수집
객관적 자료
11.20(월)
· tracheostomy
· spo2: 93%
· RR: 25
주관적 자료
보호자:“가래가 계속차서 호흡을 힘들어해요”

2. 간호진단
기도내 분비물 정체와 관련된 비효율적 호흡양상

3. 간호계획
단기목표
대상자는 3일 이내 호흡수가 정상범위내로 돌아온다.
장기목표
대상자는 퇴원전 기관내 절개관 없이 효율적으로 호흡할 수 있다.
1.기관 절개관 관리시 객담 양상을 사정한다
2.대상자의 폐음 및 호흡소리를 사정한다.
3.기관 절개관 전후에 충분한 산소를 공급한다.
4.4시간마다 대상자가 호흡을 용이하게 할 수 있도록 반좌위자세를 취하도록 한다.

참고 자료

근거기반 기본간호중재-수문사
성인간호학2-현문사
성인간혼학1-현문사
기본간호학2-현문사
성인간호학1 실습지침서-삼육대학교
핵심기본간호술 프로토콜-수문사
Nanda 간호진단과 중재가이드-현문사