조현병 A+ 지역사회기관 재활케이스

목차

Ⅰ. 인적사항 (Identification Data)
Ⅱ. 병 력 (History)
Ⅲ. 정신 상태검사 - 첫 면담시(Mental Status Examination)
Ⅳ. 개인력 (Personal History)
Ⅴ. 가족력 (Family History)
Ⅵ. 기능평가(Functional Assessment)
Ⅶ. 자원평가 (Resource Assessment)
Ⅷ. 약물치료 상황 (Medication)

본문내용

병 력 (History)
1) 주 증상: 불안, 불규칙한 생활, 경미한 폭력성
2) 현병력
- 중학교 1학년 말(거의 중학교 2학년으로 보고 있음)부터 환청과 환시로 인해 폭력적 성향이 나타나 어머니에게 폭력과 욕설을 하였다.
- 잦은 입·퇴원으로 인해 현재 가족 외에는 연락하는 사람이 없으며, 대인관계를 넓혀가고자 하는 마음이 있다.(아름다운 세상 내에서의 대인관계는 원만한 편이다.)
- 폭력적 성향은 주로 어머니에게 나타나는 상태이다.
- 종교행위로 인해 두통이 심하여 종교행위를 하지 않으려고 하며, 망상적 사고로 인한 두통에 대한 불안감이 나타난다.
- 운동을 좋아해서 식사를 거른 채 운동에만 강박적으로 몰두하는 경향이 나타나거나 지각 및 결석을 하는 등의 불규칙한 생활패턴이 나타난다.(이로 인해 특히, 식이부분에서 자기관리가 필요한 상태이다.)

정신 상태검사 - 첫 면담시(Mental Status Examination)
1) 외모, 행동, 태도, 언어 등
- 큰 키와 건장한 체구로 안경을 쓰고 개인위생상태가 양호하다.
- 계절에 맞는 옷을 착용하고 있다.
- 대화 시 수줍어하는 경향을 보이며, 말 할 때는 웃다가 생각하거나 가만히 있는 경우에는 무표정이다.
- 의사소통에 문제를 보이지 않는다.
- 오른손에 떨림을 보인다.

2) 기분
- 평소에는 무표정의 상태이지만 대화를 할 때는 잘 웃는 편이다.
- 종교적 행위, 재취업에 불안이 있다.
(관련 이야기를 할 때 손을 저으며 눈을 감거나 찡그리는 표정을 보인다.)
- “기도한 걸 후회했어요.”
- “무서워서 기도 안해요. 너무 잘 들어주시니까, 일부러 줄이고 있어요.”
- “전에 싱크대 공장에서 일했었는데 두통이 너무 심해져서 더 이상은 못하겠더라구요. 그리고 여기 다니다가 공장 사람이랑 연락해서 또 했는데 머리가 너무 아파가지구 이제 못하겠어요. 다시는 안가죠. 또 머리 아프면 어떻게 해요.”

3) 사고(망상)
grandeur delusion
- “내가 세상 사람들의 죄를 다 받게 해달라고 기도했어요.”

참고 자료

임숙빈 외(2015). 제 7판 정신간호총론. 수문사
이동숙(2015). 간호과정과 비판적 사고. 포널스출판사
드러그인포. www.druginfo.co.kr