연세대 환자안전 학습활동1 [A+]

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본문내용

1.1
이 사례는 결코 일어나지 말아야 할(never event) 사건으로, 환자가 사망하는 적신호 사건(Sentinel incident)이 발생했다. 그렇다면 이 사건을 분석하기 위해 시스템적으로 접근하고, 그에 따른 잠재적 조건이 무엇일지 알아보도록 하겠다.
첫째, 환자의 상태다. 암 수술 후 면역력이 떨어진 상태에서 항암 화학 요법을 받기 위해 환자는 입원한 상황이다. 환자 상태에 해당하는 중증도는 매우 높은 상태다.
둘째, 처방 환경이다. 가장 큰 문제는 처방을 낸 의사의 용량확인 부주의에 문제가 있다. 이 사건의 핵심 요인이라고 할 정도로 사건 원인의 시작점이라 할 수 있다. 하지만 원인을 ‘의사의 부주의’라고 한다면 나는 사건을 개인적 접근방법으로 분석한 것이다. 의사만의 부주의라고 하기보다는 처방을 낼 당시 EMR화면에서 환자의 몸무게 확인이나, 약물의 용량에 대한 팝업을 띄우는 등의 시스템적 개선 방안이 있었다면 사건을 예방할 수 있었을 것이다.

참고 자료

대한환자안전학회(2016). 환자안전 개념과 적용, 박영사 10-13p.
국가법령정보센터(2010). 환자안전법.
http://www.law.go.kr/lsSc.do?IsiSeq=167782&efYd=20160729#undefined