투약오류의 원인 : Fish bone

소개글

임상에서 발생하는 투약오류의 원인을 나열하여 Fish bone 형식으로 정리한 것 입니다.

목차

1. 의사처방
2. 환자확인
3. 지식부족
4. 태도
5. 전산.시스템

본문내용

의사처방
간혹 담당의가 어떤 처방 내는 방법에 대해 모름
SET처방 변경사항 적용 안한채 계속 사용
약에대한 지식 부족 (IM,IV)
정확한 확인 없이 메세지 처방이용하여 약물 처방 ('자가약 모두 주세요')
투약시간대 등 원하는 투약의도가 불분명하게 처방 (투약시간, 투약 속도 등이 모호하거나 부재)
잘못된 처방 (다른환자의 약 처방을 낸 경우 등)

환자확인
환자를 안다고 생각 혹은 착각
장기환자, 익숙한 환자
많은 업무량
정해진 시간안에 해야하는 것 많음
인력 부족
귀찮음

참고 자료

없음