투약오류로 인한 의료사고

소개글

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목차

1. [투약오류란?]
2. [사례]
3. [해당약물의 특징]
4. [원인]
5. [투약 오류의 유형]
6. [투약 오류의 부작용]
7. [투약 오류의 예방]
8. [출처]

본문내용

[투약오류로 인한 의료사고]
1. 투약오류란?
투약오류란 환자의 의무기록지에 적힌 의사의 처방대로 투약 되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 위해를 야기할 가능성이 있는 약물의 부적절한 사용으로 인해 발생한 예방 가능한 사건

2. 사례
가천대 길병원에서 간호사가 약물을 잘못 투약해 육군 일병이 숨진 사건의 증거를 은폐하려 한 정황이 재판 과정에서 드러났다. 이 병원은 투약오류 시 호흡 곤란을 일으키는 고위험약물을 병동에 방치하는 등 약품 관리도 부실하게 했다. 20일 인천지법에 따르면 길병원 간호사 김모(26)씨는 지난해 3월 19일 오후 1시 50분쯤 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된‘모틴’이 아닌 병 모양이 유사한 ‘베카론’을 투여했다. 전신마취제로 쓰이는 근육이완제‘베카론’은 투약 후 2분이면 자기 호흡이 불가능해져 인공호흡기 사용이 필수적이다. 박 일병은 이날 오후 2시 30분쯤 심정지 상태로 간호사인 누나에게 발견됐고, 다음달 23일 숨졌다. 국립과학수사연구원 부검 결과 사인은 베카론 투약이 원인이 될 수 있는 저산소성 뇌 손상 등이었다.

참고 자료

사례 http://www.hankookilbo.com/v/9ba29bb179b741b9ae7007ccd6ee15be
최신 기본간호학 2 수문사, 2019,송경애외 공저, p29~37