응급의학과 임상실습 환자 증례 (늑골 골절, 당뇨병, abdomen CT)

소개글

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목차

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
2) 과거병력 (past medical history)
3) 가족력(family medical history)
4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
5) 신체검진, 임상소견 및 검사 (예시)
6) 진단 및 치료(복용중인 약물 –current medication)
7) 문제 목록별 SOAP

본문내용

1. 환자 증례(1건/주)
지역 : OO시 이름: OOO
실습기관명 : OO 실습일 : 1/28~1/30 실습부서: 응급의학과 진료과장: OOO
성명 이니셜: 민○○ 성별/연령: M/37 외래방문일 혹은 입원일: 1월 28일

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
주상태로 오토바이 교통사고. 외상 후 발생한 왼쪽 흉벽 통증으로 내원.
V/S
혈압: 145/70 맥박: 81회 호흡: 18회 체온: 36.5

2) 과거병력 (past medical history)
diabetes(+)

3) 가족력(family medical history)
확인할 수 없음

4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
호자 부모님과 함께 있음.
주량은 일주일에 세 번 정도 소주 한 병 이상, 흡연 하루 한 갑.

<중 략>

7) 문제 목록별 SOAP
#1. 이마 & 좌측 하복부 찰과상, 좌측 가슴통증
S) 술을 마신 상태로 오토바이를 타고 가다가 고양이가 있어 피하려다 넘어졌음.
헬멧은 착용하고 있었음.
O) LOC(-), drunken stste
ant. chest wall pain(+)
EKG: sinus rhytm. normal ECG
Chest AP: No active processes in both lungs and heart. Brain CT: clear
Abdomen pelvic enhance CT: clear
Chest CT: multiple rib fx., 4,5,6,7th Lt.
골절 외 특이한 이상 소견 뚜렷하지 않음
A) 네 개 또는 그 이상의 늑골을 침범한 다발골절, 폐쇄성
P) Dx (진단계획): Rt arm, face abrasion 소독 시행함
Pain control: Morphine IV
Tx (치료계획): 퇴원약 처방받아 귀가함.
호홉 곤란 등 심할시 ER revisit
지연성 혈흉/기흉 등 가능성에 대한 warning

참고 자료

없음