OS 사례보고서

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목차

1. 간호사정 NURSING ASSESSMENT
2. PBL 시나리오
3. 간호진단 목록
4. 약물
5. 진단검사
6. 간호과정

본문내용

[사정 전(~2020년 05월 18일 15시 00분)]
000는 45세 여환으로 2020년 05월 18일 아침에 젖은 계단에서 미끄러져 left mid-shaft tibia-fibula fracture(경골 비골 간부 골절)로 본원 내원하여 ORIF(개방정복과 내부고정) 수술 시행하였다. 13시 45분 수술 끝내고 왼쪽 다리에 드레싱(below knee plaster backslab dressing)을 가지고 정형외과 병동에 입원하였다.
신장 167cm에 체중 76kg, BMI 27.25kg/m²로 비만이며 기저질환이나 복용중인 약은 없었다. 입원 당시 의식은 awake한 상태로 V/S은 체온 37.4°C, 맥박 88회/분, 호흡 16회분, 혈압 130/82mmHg로 정상 범위였으며 신경혈관 상태 또한 정상이었다. Rt. arm 부위에 Hartmann’s solution 100mL/hr 투여 중이며, 왼쪽 다리는 베개로 지지하여 elevated한 상태로 유지 중이다. 오심 없이 liquid 복용하고 있어 석식은 normal diet를 예상하고 있으며, 보호자가 옆에서 상주 중이다. 수술 직후 왼쪽 다리에 통증을 호소하여 14시 15분 진통제 Tramadol 50mg PO로 투여하였으나 통증 완화되지 않았다. 진통제 투여 당시 대상자가 느끼는 통증의 강도(NRS)는 4점이었다.

[사정일(2020년 05 18일 15시 00분~)]
15시 00분 사정 당시 V/S은 체온 37.0°C, 맥박 105회/분, 호흡 21회/분, 혈압 158/94mmHg, 산소포화도 98%로 맥박, 호흡, 혈압이 정상보다 높았다. 대상자는 지속적으로 왼쪽 다리에서 욱신거리는, 타는 듯한 통증을 호소하며 약을 투여해도 통증이 완화되지 않는다고 하였다. 통증에 대하여 사정한 결과, 대상자는 수술 후부터 왼쪽 다리에 통증이 있었으며, 다리를 만지면 통증이 악화된다고 하였고, 드레싱의 압박이 과한 것 같다고 답하였다.

참고 자료

없음