성인간호학실습 A+자료 지주막하출혈(SAH) 진단 3개, 과정3개

목차

1. 간호진단명
2. 간호사정(Nursing Assessment)
3. 간호진단(Nursing Diagnosis)
4. 간호계획(Nursing Plan)
5. 간호계획 / 이론적 근거
6. 간호중재 (Nursing Intervention)
7. 간호평가(Nursing evaluation)
8. 느낀 점

본문내용

간호사정(Nursing Assessment)
<주관적 자료>
- “머리가 깨질 듯이 아파요.”

<객관적 자료>
- 진단명 : SAH(Subarachonoid hemorrhage)
- GCS 6점(5/1 오후 1시 40분)
- 머리가 깨질듯한 통증
- 오심, 구토
- 화장실에서 의식 소실함

간호진단(Nursing Diagnosis)
질병과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험성

간호계획(Nursing Plan)
<단기목표>
- 대상자는 2일 이내에 두개내압 상승징후를 보이지 않을 것이다.
- 대상자는 3일 이내에 GCS 8점 이상으로 의식수준을 회복할 것이다.

<장기목표>
- 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 뇌조직 관류를 유지할 것이다.

간호계획
1. 병원 지침에 따라 1시간마다 V/S를 측정한다.
2. 대상자의 의식수준을 중심으로 사정한다.
(동공 빛반사 검사, GCS 사정)
3. 두개내압 상승의 증상을 사정한다.
(수축기압상승, 맥압 증가, 서맥, 두통, 오심없이 나타나는 토사성 구토 등)
4. 두개내압 상승으로 인한 두통 완화를 위한 체위를 취해준다.
5. 처방된 약물을 투약한다.
6. 주입속도 조절장치(infusion pump)를 사용하여 수액을 주입한다.
7. 두개내압을 상승시키는 요인을 설명하고 주의하도록 교육한다.
8. Foley-cathether와 같이 침습적 처치로 인한 감염을 예방해야함을 설명한다.

이론적 근거
1. 활력징후는 환자의 상태를 나타내는 가장 중요한 지표이기 때문에 정확히 측정해야한다.
2. 지주막하 출혈이 있을 경우 의식변화가 나타날 수 있는데 이는 뇌혈관으로의 혈류랑이 감소하기 때문에 나타난다. 이를 예방하기 위해서 의식수준을 사정하는 것이 중요하다. 동공 빛반사 검사, GCS 사정을 통해 의식수준을 사정할 수 있다.
3. 두개내압이 상승하면 나타나는 증상들을 사정하여 그에 맞는 간호를 제공하기 위함이다.

참고 자료

황옥남 외, 성인간호학 下, 현문사(2017)
양선희 외, 기본간호학Ⅰ, 현문사(2014)
김수경, 권지윤 외, 알기 쉬운 임상약리학, 청담미디어(2017)
양선희 외, 기본간호수기 제 2판, 현문사(2014)
임경춘 외, 건강사정 제 6판, 정담미디어(2012)
성미혜 외, 비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용 제 2판, JMK(2015)
질병관리본부 국가건강정보 포털 http://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=2110
서울대학병원 의학정보http://www.snuh.org/intro.do