정신간호학 A+ case study_ 간호진단,과정 불안_ 일반적사항, MSE, 투약기록, 간호력, 신체사정 포함

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 주호소
Ⅲ. 현병력
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 가족력
Ⅵ. MSE(Mental Status Examination, 정신 상태 사정)
Ⅶ. 간호력
Ⅷ. 의미 있는 신체사정
Ⅸ. 검사 결과
X. 투약력
XⅠ. 간호과정

본문내용

* 주호소
1. “집에 가면 아마 또 술 마실 거야.”
2. “아들이 가게를 받아먹고 고려장하려고 하는 거라니까.”
3. “요새 잠을 통 못자서 불편해.”

Ⅲ. 현병력
입원동기
본 환자는 입원 전 평소 깔끔하고 자기관리를 잘 하시던 분으로 수년간 요식업을 아내와 운영하였다. 40대부터 반주로 하루에 막걸리 3-4병, 많으면 6-7병을 마시기 시작했으며 특별히 스트레스가 없어도 주로 습관처럼 매 끼니마다 반주를 즐겼다.
2014년부터 아들이 가게 운영을 도우면서 일이 좀 줄어들자 술을 더 찾아 매일 7병 이상 마시기 시작하였다.
2017년부터는 매일 막걸리를 마시면서 식사량이 줄어 기력이 없어지며 알콜해독 및 치료를 시작하였다. 입원 중 지남력 저하, 혼란감 악화, 의식 저하가 동반되는 알코올 금단 섬망을 경험하고 침대 낙상으로 고관절이 부러져 수술한 경험이 있다. 입원으로 잠시 회복하는 듯 했으나, 2018년 1월 말부터 다시 막걸리를 하루에 6병 이상 마시고 식사량이 줄어 일상생활이 불편해졌다. 밤 중 2-3차례 깨는 일이 빈번하고 기력이 없어 2019년 1월 122병동에 입원했다가 본인의 의지로 퇴원했으나 또 음주와 수면불량으로 3월 입원하였다. 식당 경영에 대한 불안과 수면 불량으로 본인이 원해 퇴원하였으나 또다시 5월 8일 기력이 없어 자의로 입원하였다.

Ⅵ. MSE(Mental Status Examination, 정신 상태 사정)

1. General Description
a. Appearance(외모) ; 겉보기에 60대 중반 남성으로 보이고 면담 시에 주로 앉아 있음. 면담 시 면담자와 눈을 적절히 마주치며 웃는 모습을 자주 보임. 약간 피곤한 모습이 보였으나 면담에 적극적으로 응함. 전신, 특히 팔다리 피부에 가려움이 있고 지속적으로 긁어 상처가 나있음.

b. Speech(언어) ; 말하는 속도가 적당히 빠르고 목소리의 음량 또한 보통정도였다. 면담 도중 드물게 흥분하는 모습을 보였는데 이 때의 목소리의 음량이 커졌다.

참고 자료

lippincott advisor