간호과정 케이스 스터디

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목차

Ⅰ. 간호사정
1. 간호 사례
2. 간호정보조사
3. 의사처방지
4. 간호기록지
5. 임상관찰기록지

Ⅱ. 간호과정
1.중요한 단서/자료를 파악하여 나열하고 왜 중요한지 이유를 서술하시오
2.필요한 추가자료가 있다면 나열하고 왜 필요한지 서술하시오. (5가지 이상)
2.필요한 추가자료가 있다면 나열하고 왜 필요한지 서술하시오. (5가지 이상)
4.3번에서 서술한 주문제를 바탕으로 NANDA를 사용하여 간호진단 3가지를 서술하시오.
4.3번에서 서술한 주문제를 바탕으로 NANDA를 사용하여 간호진단 3가지를 서술하시오.
5.각 간호진단에 대해 아래의 표를 작성하시오.

본문내용

박씨 (55 세 남성)는 2020 년 3 월 7 일 심근경색으로 관상동맥 우회술을 받기 위해 입원하였고 2020 년 3 월 8 일 수술을 받고 중환자실을 거쳐 병동으로 전실하였다.
박씨는 현재 수술후 3 일째로 수술 부위 통증으로 인해 침상에서 거의 움직이지 않고 있으며 심호흡과 기침을 하는데 어려움을 호소하고 있다.

간호정보조사 [2020.03.07]
연령/성별: 55 세/남성
현병력
심근경색으로 관상동맥 우회술 수술을 위해 입원.
주 증상 및 내원 2016 년 4 월 심근경색 진단을 받고 관상동맥 스텐트(stent) 시술
과정
후, 최근 걸을 때 숨이 차고 쥐어짜는 듯한 가슴 통증이 있어 2020 년 3 월 2 일 시행한 심장혈관조영술 결과 관상동맥 우회술이
요구되어 금일입원함.
• Aspirin 81mg once a day by mouth
• Isosorbide Dinitrate Oral Tab ER: 40mg twice a day by mouth
복용중인 약
• Linoped(원외) [245 mg/T] once a day by mouth(점심식사 후)
• Ursa [200 mg/T] 2 tablets three times a day by mouth
통증
없음
과거력
간세포암, 간염, 심근경색
Allergy
없음
기능평가
일상생활 수행능력 – 독립적 수행 가능
보조기(이동) 사용 –없음
식사하기 – 독립적 수행 가능
개인위생 – 독립적 수행 가능
목욕하기- 독립적 수행 가능
옷입기 – 독립적 수행 가능
화장실 사용 – 독립적 수행 가능
계단 오르기 – 독립적 수행 가능
이동 하기 – 독립적 수행 가능
운동
규칙적으로 하는 운동 – 걷기 1 시간씩 5 회/주
음주력
흡연력
예방 접종
Ex-drinker: 소주 2 병 3-4 회/주 (20 세에 시작, 2019 년 3 월 끊음)
Ex-smoker: 1 갑/일 (20 세에 시작, 2008 년끊음)
B 형 간염 – 맞지 않음; Rubella – 맞지 않음; 폐구균 – 맞지 않음
 

참고 자료

없음