간호진단5개+중재 11개/ 두개내압환자간호/ ICP 상승/ 성인간호학A+

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소개글

"성인간호학 A+, 두개내압환자간호, 간호진단5개"에 대한 내용입니다.

본문내용

#1. 간호진단(우선순위 별) 조직관류 변화
간호사정
주관적자료
객관적자료
■ ICP: 21mmHg
■ 의식수준: drowsy
■ mannitol 100cc 주입
■ 인공호흡기 유지 중임.
■ CT: Rt S-SAH, ICH 소견
■ V/S: 170/70-61-11-37.8, SaO2: 93%
■ GCS사정: eye:2점, verbal:1점, motor:4점→7점

간호계획
목표와 기대되는 결과
■ 대상자는 퇴원 시까지 ICP가 정상 범위를 유지한다.
■ 대상자는 3일 이내에 혈압이 정상수치를 유지한다.
■ 대상자는 5일 이내에 뇌압상승의 징후가 나타나지 않는다.
계획/중재/수행
계획
1. 활력징후를 4시간마다 측정한다.
2. GCS로 대상자의 의식수준을 사정한다.
3. 주기적으로 ICP monitoring을 통하여 뇌 조직 관류의 변화를 관찰한다.
4. 입술, 손톱 색깔, 곤봉형 손톱, 피부 병변 등이 있는지 관찰하여 순환기계 기능을 사정한다.
5. 구토나 두통이 있는지 사정한다.
6. 인공호흡기로 PaCO2를 30-35mmHg수준으로 유지하고 산소분압은 80-100mmHg로 유지한다.

참고 자료

이영휘 외 9인(2013). 성인간호학Ⅰ. 정담미디어
이영휘 외 9인(2013). 성인간호학Ⅱ. 정담미디어
국제간호진단협회(2016). 간호진단 정의와 분류. 정담미디어

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