A/ ICH/ 가스교환장애/ 비효과적 뇌조직 관류의 위험/ 피부통합성 장애

소개글

"A/ ICH/ 가스교환장애/ 비효과적 뇌조직 관류의 위험/ 피부통합성 장애"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호진단
2. 의미있는 자료
3. 진단의 합리적 근거
4. 목표 및 기대결과
5. 간호계획
6. 간호중재
7. 평가

본문내용

간호진단
# 1. 환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환장애

의미있는 자료
• 주관적 자료(S) : -
• 객관적 자료(O) :
1. 호흡 수 증가, 빈맥
2. 호흡음: 수포음, 호흡 보조기구: intubation,
산소공급: 기타(Endotracheal tube를 통한 산소공급)
3. ABGA
4. SPO2

진단의 합리적 근거
• 저산소증이 있으면 초조해 하고 판단력이 흐려지며 기억력과 집중력이 떨어진다. 대상자가 사람, 장소, 시간을 정확히 인지하는지 평가한다. (황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)
• 저산소증 증상(빠른호흡, 산소포화도 저하, 빠른맥 또는 조기심실수축, 불안정, 혼동, 무기력,
혼수 등의 의식수준 변화) (황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p531)
• 비정상 호흡음에는 미세한 거품소리(수포음), 거친 거품소리, 쌕쌕거림(천명음) 등이 포함된다.
(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p509)

목표 및 기대결과
▪ 목표 및 기대결과: 입원 기간 동안 정상 호흡수와 형태를 유지하고 정상적인 동맥혈 가스분석 결과를 보인다.

간호계획
① 호흡수와 깊이, 대칭적 흉부팽창, 비정상 호흡음, 활력 징후 등을 규칙적으로 사정한다.
② 대상자의 의식상태를 사정한다.
③ ABGA 결과와, SPO2를 모니터링한다.
④ 피부상태를 사정한다.
⑤ 호흡기계 감염증상이 있는 지 사정한다.
⑥ 필요 시 흡인한다.
⑦ 처방된 약물을 투여한다.

합리적 근거
①-➊ 빠른호흡(분당 20회 초과), 느린호흡(분당 12회 미만), 호흡수와 깊이가 증가되는 과다호흡, 얕거나 깊은 호흡이 있는지 관찰한다.
①-❷ 호흡에 따라 정상적으로 흉곽이 확장되고 대칭적으로 움직이는지 관찰한다.
(황옥남 외, 성인간호학 상권, 현문사, 2017, p508)
② 저산소증이 있으면 초조해 하고 판단력이 흐려지며 기억력과 집중력이 떨어진다.

참고 자료

없음