기본간호학 환자 안전사고 분석 - 환자 확인 오류 ppt

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기본간호학(2)
환자 안전사고 분석 -환자확인오류
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목차

1. 서론 - 사례분석
2. 본론 - 문제점 분석
3. 결론 - 환자확인 오류 해결을 위한 노력

본문내용

사례분석
사례1

55세 여자 환자가 우측 무릎 관절 전방십자인대파열로 입원

관절경하 수술을 위하여 담당 전공의는 동의서에 그림을 그려 설명 후 환자와 보호자로부터 직접 서명 받음

수술 당일 환자확인 후 관절경하 수술을 시행

회복실에서 좌측 무릎에 수술이 되어 있는 것을 확인

사례2

간호사들은 환자의 통증이 심했던 오른쪽 무릎이 수술 부위라고 의사에게 이야기했지만 의사는 자신이 기억하기론 왼쪽 무릎이라며 건강한 왼쪽 무릎을 절개해 수술을 시작함

수술 당시 환자는 수술 부위인 오른쪽 무릎에 깁스까지 하고 있었지만 의사는 자신의 주장대로 멀쩡한 왼쪽 무릎을 절개함

하지만 연골 손상 부위를 찾을 수 없었고, 의사는 착오가 생긴 것 같다며 다시 오른쪽 무릎을 수술하기 시작함

다른 환자로 착각해, 수술 뿐 아니라 수술동의서까지 잘못 받음

확인 결과 이 의사는 수술동의서부터 멀쩡한 왼쪽 무릎을 수술 부위로 기재함을 알게 됨

환자 개인이 억울한 일을 당했을 때 실질적인 도움을 받을 수 있는 시스템 필요

의료인들은 환자가 절대 믿고 의지해야 할 대상이므로 ‘환자확인’으로 환자의 안전을 책임져야 함

참고 자료

Chung, Y. S. (2015). Prevention of wrong site, wrong procedure, wrong patient surgery and time-out. Journal of the Korean Medical Association, 58(2), 110-115.
Yum, H. (2015). Concept and importance of patient identification for patient safety. Journal of the Korean Medical Association, 58(2), 93-99.
김은희, 박정숙, 이혜란. (2008), 수술실 타임아웃 프로토콜 개발 및 적용
http://mn.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=2824742
http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=143813
http://imnews.imbc.com/weeklyfull/weekly04/2489765_17957.html
건강보험심사평가원 - http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/qinews1508/qi_sub201508_04.html
http://endotoday.com/endotoday/safety.html,기본간호학회지,제19권,제1호
정확한 시술부위 확인과 타임아웃, 정 유 삼 | 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과