교수님 컨퍼 후 수정자료) A+ 성인간호학실습 급성 뇌경색 케이스

소개글

교수님 컨퍼 받고 수정한 급성 뇌경색 케이스입니다. 간호진단은 2개이고 간호평가까지 있습니다. 간호진단은 SOAPIE형식을 사용하였습니다. 교수님이 현직 간호사셔서 꼼꼼하게 진단 봐주셨고 이에 따라 수정하였습니다.

목차

1. 간호사정
2. 문헌고찰
3. 약물보고서 (5개)
4. 검사보고서 (3개)
5. 간호진단 우선순위
6. 간호진단 2개

본문내용

1) 주진단명:
ACI at Lt. MCA territory
persistent atrial fibrillation, unspecified
primary hypertension
Hyperlipidemia, unspecified
2) 발병일시: 2020년 11월 14일
3) 주증상: motor aphasia, Rt. facial palsy
4) 수술명: - 수술날짜: -
5) 결혼 상태: 기혼 교육수준: 고등졸
6) 직업: - 직위: -
7) 종교: 무교
경제적 수준(평균 월수입): -
8) 신체계측: 키 176cm, 몸무게 95kg
9) 알레르기 종류: 약물(박트림)

<중 략>

간호진단
1.우측 상하체의 근력감소와 관련된 신체 기동성 장애
2. 중추신경계의 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애

1. 우측 상하체의 근력감소와 관련된 신체기동성장애
객관적 자료
● motor grade (Rt/Lt): 상체 2/5, 하체 2/5
2: 수동적 관절운동범위까지 가능(중력을 제거한 상태에서 완전한 관절범위까지 가능)
● 오른쪽 상체와 하체의 감각을 느낄 수 없음
● 현재 관절운동으로 재활치료 중임
● 휠체어 등 이동수단 보조도구 사용함
● 대상자는 오른손잡이로 왼손 사용이 부자연스러운 모습 관찰됨.
● 보조를 받아 보행 시도했을 때 걸음이 느리며 균형을 잘 잡지 못하고 오른발을 거의 질질 끄는 듯한 움직이는 모습 관찰됨.
주관적 자료
● ““오른쪽이 움직이지 않아 불편해요”
● “오른쪽은 감각이 느껴지지 않아요.”

S:
““오른쪽이 움직이지 않아 불편해요”
“오른쪽은 감각이 느껴지지 않아요.”

O:
● motor grade (Rt/Lt): 상체 2/5, 하체 2/5
● 오른쪽 상체와 하체의 감각을 느낄 수 없음
● 현재 관절운동으로 재활치료 중임
● 휠체어 등 이동수단 보조도구 사용함
● 대상자는 오른손잡이로 왼손 사용이 부자연스러운 모습 관찰됨.
● 보조받아 보행 시도했을 때 걸음이 느리며 균형을 잘 잡지 못하고 오른발을 거의 질질 끄는 듯한 움직이는 모습 관찰됨.

A: 우측 상하체의 근력감소와 관련된 신체 기동성 장애

장기목표: 퇴원 시까지 motor grade가 양쪽 모두 3점 이상이 된다.
단기목표:
1. 대상자는 5일이내 ADL(일상생활 수행능력) 항목을 독립적으로 수행할 수 있다.
2. 대상자는 5일이내 간호사의 지시대로 오른쪽 상하체를 움직일 수 있다.
3. 대상자는 5일이내 근력감소로 인한 구축, 족하수 등의 비정상적 신체 변형이 없다.

참고 자료

김금순 외(2017) 성인간호학 Ⅱ, 수문사
송경애 외(2019) 기본간호학 Ⅱ, 수문사
드러그인포, http://www.druginfo.co.kr
약학정보원, http://www.health.kr