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환자 안전 보고서(약물오류)

간호유니
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2021.04.17
최종 저작일
2019.11
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목차

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본문내용

2010년 5월, 당시 9세였던 故 정OO 군에게 정맥주사제인 ‘빈크리시틴’을 의료진이 척수강에 투여해 사망에 이른 사건이 있다. 그리고 얼마 지나지 않아 2012년 40대 여성도 빈크리시틴 투약오류로 사망했다. 이에 청원운동이 확산되면서 2016년 7월 정부와 의료기관 등의 역할을 규정한 환자안전법이 제정됐다. 하지만 여전히 약물오류는 줄어들지 않는 것으로 나타났다. 약물오류는 환자안전사고 유형 중 28%로 낙상사고 다음으로 많은 비중을 차지하고 있다. 약물오류의 유형으로는 의사 처방오류, 간호사 투약오류, 약사의 조제오류 순으로 집계됐다. 의사는 용량을 잘못 처방하거나 중복으로 처방하는 경우가 대부분을 차지했고, 처방횟수나 일수 오류도 일부 발생하는 것으로 확인됐다. 반면, 간호사는 주사액을 누출하거나 환자나 용량을 오인하는 실수를 하고 있었다.

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