성인간호학 소화기내과 케이스보고서 (독성간염)

소개글

대학병원 소화기내과에서 임상실습 후 작성한 케이스보고서입니다.
대상자 분은 독성간염이셨고, 간 손상이 심하셔서 그로 인한 황달도 눈에 띄게 관찰되었습니다.
간 기능, 황달 등과 관련된 간호진단 3개를 내렸고, 그 중 2개는 간호계획까지 세웠습니다.
주관적, 객관적 자료는 물론이고 간호계획의 근거까지 꼼꼼하게 작성했으니 필요하신 분들은 확인해보시면 좋을 것 같습니다.
저는 이 보고서로 A+을 맞았구요, 필요하신 분들께도 도움이 되는 보고서였으면 좋겠습니다 :)

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
2) 과거력(Past illness)
3) 가족력 (Family history)
4) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)

2. 전반적인 건강상태 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 선택
6) 기동성
7) 인지/지각
8) 지식
9) 감정

3. 신체사정

4. 투약 기록지

5. 검사결과 기록지
1) 일반검사(Lab) (09/14)
2) 특수검사 (내시경, ERCP, EKG, 초음파, CT, MRI, MRA, PET, 혈관조영술 등)

6. 자료분석 및 간호진단 기록지

7. 간호계획 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집

1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
- 올해 5월부터 한의원이 아닌 곳에서 내려먹은 홍삼즙을 복용했으며, 약국에서 구입한 마이메가 100-멀티 비타민, 인터넷에서 구입한 쏘팔메토 하워업 골드 1달 여분 가량 6월 이후로 복용, 변비 증상을 개선하기 위해 (성분, 이름 미상)의 가루약을 복용 후 7월 말부터 구역, 구토, 무력감 발생 후 2주 전부터 황달 있어 타 병원 진료 후 본원 ER 전원

② 병원 도착 시 주요 증상
obstruction. jaundice

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
2020.09.02. 병원 도착 시 V/S: BP123/76 HR74 RR20 BT36.8 SpO2:98%
2020.09.03. MRCP + MRA 시행: Acute hepatic dysfunction, No evidence of biliary obstruction

<중 략>

간호진단: 황달로 인한 소양증과 관련된 피부 통합성 장애 위험성

* 주관적 자료
“너무 가려워요.”
“여전히 가려워요.”
“입원했을 때보다 요즘 더 가려워.”
“전신이 다 간지러워.”
“간지러워서 잠을 못 자겠어.”
“다리 봐봐. 너무 가려워서 긁었더니 다리가 이렇게 됐어.”
“가려운 증상이 계속 있어요.”

* 객관적 자료
진단명: Toxic hepatitis

- 전신 피부에 황달 관찰됨.

- 종아리에 긁어서 생긴 손가락 두 마디 정도 크기의 옅은 상처 관찰됨.

- 소양증을 완화하는 약물을 투약하고 있음.
(Questran Pow 9g/PG, Chlorphen-iramine 4mg/2ml/Amp)

- 조직통합성: 피부와 점막
⦁탄력성 4
⦁조직에 병변이 없음 4
1: 극도로 손상된
2: 상당히 손상된
3: 보통으로 손상된
4: 약간 손상된
5: 손상되지 않은

참고 자료

없음