내과간호실습 임상사례연구보고서 ERCP 케이스

목차

1. 간호사정
1) 인적상황 (Biographical Data)
2) 일상생활
3) 주호소 (Chief Complaint)
4) 병력 (History of Present Illness)
5) 신체검진 (Review of System)
6) 진단을 위한 검사
7) 정신사회적 및 영적 상태

2. 간호과정
1) 간호진단 리스트
2) 간호과정 1
3) 간호과정 2

본문내용

Ⅰ. 인적상황 (Biographical Data)
 F/60
 가족 사항: 아들, 언니
 종교: 불교

Ⅱ. 일상생활
 흡연정보: 비흡연
 음주정보: 음주, 알코올 의존도: 무
 수혈부작용: 무
 수면상태: 수면의 질 저하 호소 (2020.06.22)
 배설상태: 양호
 식욕 및 체중변화: 식욕상태 보통, 3개월 이내 체중변화 없음
 알레르기: 없음

Ⅲ. 주호소 (Chief Complaint)
 주호소: Distal CBD stricture
 입원동기: 건강검진 상 distal CBD stricture 소견이 확인되어 ERCP ERBD revision를 위해 입원.
 의학적 진단명: Distal CBD stricture (총담관 협착)

Ⅳ. 병력 (History of Present Illness)
 과거력: DM, HTN, Dyslipidemia
 약물력
-Dichlozid tab. 25mg (Hydrochlorothiazide) 0.5T #1 90 days
-Diovan Tab. 160mg (Valsartan) 1T #1 90 days
-Rosuzet tab. 10/10mg (Ezetimibe/Rosuvastatin) 1T #1 120 days
-Janumet tab. 50/500mg (sitagliptin/metformin) 2T #2 120 days
 가족력: 형제자매 당뇨

Ⅴ. 신체검진 (Review of System)
 활력상태(시술 전 평균 V/S) : 139/86—64—18—37.1—98%
 신장: 157 cm, 체중: 56 kg , BMI ≥ 20
 혈액형: A+
 활동 및 보조기구 사용: 무

참고 자료

2020년도, 서울성모병원 실습병동 매뉴얼
서울대학교병원 간호본부. 「간호과정 실무지침」 서울대학교출판문화원. 2009
황옥남, 유양숙, 조경숙 외. 「성인간호학 제7판(하)」. 현문사. 2019
박은영 외. 「간호진단, 중재 및 결과 가이드」. 현문사. 2017