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목차

(1) 간호사정 (Nursing Assessment)
1. 개인
<1> 간호력
<2> 신체검진
<3> 진단검사
<4> 현재 약물치료

2. 가족

3. 자료 요약 (Summary)

4. 간호과정

본문내용

(1) 간호사정 (Nursing Assessment)

1. 개인
<1> 간호력

① 일반정보 (General Information)
환자 성명: 장ㅇㅇ 성별: M 나이: 76세
입원 날짜: 2021년 4월 30일 면담 날짜: 2020년 6월 1일
면담 시 관찰사항: mental state drowsy해서 의사소통이 어려우며 신음소리도 내심. 지속적으로 몸을 움직이며 숨쉬기 힘들어하는 모습을 보임.

■Chief Complaint(CC): “윗배가 아파요” 수술 후 호흡이 어렵고, 가래가 많은 기침을 하심.

■History of Present Illness(HPI): intussusception (장중첩증) 진단후 Gastrojejunostomy (위공장연결술) 시행함. 수술 후 지속적으로 fever 발생하고 5/11 시행한 CT상 r/o atypical pneumonia 소견 나와 anti 치료하면서 관찰 중임. Lung 기능 악화 소견으로 optiflow (50L/50%) 적용하였으며 chest pain 및 cardiac enzyme 상승 소견으로 Coronary Angiography (관상동맥조영술, CAG) 예정이었으나 일단 hold함. 집중 치료를 위해 micu adm함.
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- Location: Lung
- Quality/Character: 호흡이 어렵고, 가래가 많은 기침을 함.
- Quantity: optiflow 적용없이 지속적으로 숨쉬기 어려움.
- Setting time: 5/4 gastrojejunostomy 위공장연결술 후 악화됨.
- Aggravation/Alleviating factors: 앉아 있으면 숨이 차서 누운 자세로 계심.
- Associated factors: chest pain, cardiac enzyme 상승.

■Past Medical History(PMH)
-Illness, Diseases, Hospitalizations: 2010 CABG 관상동맥우회술 서울대병원에서 시행.
2020 LT ICA (internal carotid artery 내경동맥) infarction 뇌경색으로 carotid angioplasty (stent) 경동맥혈관형성술 stent 삽입 한일병원에서 시행.
-Post Surgical History(PSH): CABG, Carotid Angioplasty (stent)
-Current medications: anticoagulant 21.4.28부터 중단함.
-Allergies: 돼지고기 알러지 있음. 약물 이상반응 없음.
-Immunizations: 해당사항 없음

참고 자료

없음