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목차

1. (사례 1) - 서울 중랑구 N병원 - 수혈오류 사고

2. (사례 2) - 천안 C병원 - 수술 부위 오류사고

3. (사례 3) - 안동 S병원 – 투약오류사고

4. (사례 4) - 광주 G병원 – 뇌출혈 환자 낙상사고

5. (사례 5) - 전남 J요양병원 – 화재사고

6. 별첨 첨부사항
별첨 1 2-2-2 안전수혈 캠페인 수혈표
별첨 2 수혈요법 체크리스트
별첨 3 Time-out 메뉴얼
별첨 4 수술 일정표
별첨 5 다빈도 약품 교육 매뉴얼 예시
별첨 6 낙상사고 예방 및 낙상 후 대처교육
별첨 7 낙상예방달력
별첨 8 화재대응 교육 매뉴얼

7. 참고문헌

본문내용

사례 1 서울 중랑구 N병원 - 수혈오류 사고
사례요약
: 적십자 혈액원과 병원의 실수로 인해 혈액형이 B형인 환자에게 A형의 혈액이 수혈되는 사고발생

해결방안
1. 2-2-2 안전수혈 캠페인 시행 (별첨 1)
① 혈액은행에서 수령해온 혈액을 의료인 2인 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액부착스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과 ,유통기한, 혈액의 상태를 확인하고 확인란에 서명한다. (수령해온 혈액형은 의료인 2명이 확인한다.)
② 간호사는 차트와 준비한 혈액과 동일한지 확인한다. 그 후 대상자에게 다가가
개방형으로 질문하여 대상자의 혈액형을 확인한다. (2번 확인)
③ 수혈 전 마지막 확인단계에서는 혈액표에 환자의 주요 질문항목과 서명란을 추가하여 환자가 참여하도록하며, 의료인도 수혈 전 확인란에 서명을 하도록 한다. 단 무의식
환자 등의 경우 보호자나 의료진이 대신 서명할 수 있다.( 환자와 의료진 참여)

2. 시뮬레이션 실시 (별첨 2)
: 6개월마다 한 병동씩 차례로 진행하며 각 주어진 상황에 맞게 대처하는 능력을 확인한다.
① 6개월마다 시뮬레이션을 시행할 병동을 선정한다.
② 병원에서 일어난 수혈오류 사례 한 가지를 제시한다.
③ 병동 수간호사는 시뮬레이션 자료를 제작하여 간호부에 제출한다.
④ 간호부에서는 시뮬레이션 자료를 해당 병원의 핵심기본간호술기를 바탕으로 PASS/
FAIL을 구분하여 결과를 통보한다. (80점 이상 PASS)
⓹ 병동의 수간호사는 통보받은 결과를 토대로 컨퍼런스를 준비한다.

사례2 천안 C병원 - 수술 부위 오류사고

참고 자료

김요나 채영희 외 81명 저. 개정 5판 학습성과기반 간호관리학. 수문사. 2014