작업치료 SOAP note

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목차

Ⅰ. subject

Ⅱ.object
1. physical status
2. Functional ability
3. Edema, Pain, Subluxation
4. Sensation
5. Cognition
6. Perception
7. ADL performance

Ⅲ. Assessment
1. problem List
2. Long - term goal
3. short - term goal

본문내용

Ⅰ. subject

1. Name : 김○○
2. Age/sex : 82/F
3. Dx : Quadriparesis d/t pontine ICH
4. onset : 0000. 00. 00
5. PHx : 상기 환자는 0000. 01. 16 PM 14시경 Lt. side 상의 tingling sansation & motor weakness 잠시 있었다가 호전 되었으며 자다가 다음날 AM 2시경 비슷한 양상 있으면서 headache & dizziness 동반되어 ER visit 후 adm. 17년전 infarction으로 Rt. side motor weakness 있으셨으며 대림 성모병원에서 치료받으셨다.
6. Dominant hand : Rt. hand

< 중 략 >

Ⅲ. Assessment

1. problem List

▶ Lower limb의 muscle tone decreased.
▶ standing static balance 시 잘 유지하지 못하고 standing dynamic balance absent .
▶ both hand의 speed movement 수행 시 isolated active movements decreased.
▶ Moderate assist ADL
▶ short term memory impaird.

2. Long - term goal

Minimal assist ADL

3. short - term goal

▶ Standing balance increase.
▶ ADL - toileting , dressing, walking maximal assist → moderate assist
▶ both hand의 speed movement 수행 시 isolated active movements increase
▶ short - term memory increase.

참고 자료

없음