정신건강간호학 Schizophrenia 조현병 케이스스터디

소개글

국립서울병원 실습 할 때 다양한 문헌참고해서 자세하게 작성했습니다.
자신있게 추천합니다.

목차

1. 의사소통과정 기록지

2. 이상행동관찰 기록지

3. 간호사례 보고서
1) 일반적 정보(General Information)
2) 주호소(Chief Complaint)
3) 현병력(History of Present Illness)
4) 과거력(Past History)
5) 가족력(Family History): 가계도 포함
6) 사회력(Social History)
7) Mental Status Examination
8) 신체사정(Physical Examination)
9) 임상적 검사결과 (심리검사, Lab data..)
10) 약물 치료
11) 의학적 진단
12) 간호진단: 3개, 간호과정: #1 사고과정변화(피해망상)·환시와 관련된 불안

4. 실습일지

5. 집단활동요법 계획서 / 수행보고서

6. 학생 자가 평가표

7. 참고문헌

본문내용

1. 의사소통과정 기록지

1. 일 시 : 2015년 9월 21일 14:30 2. 장 소: 국립서울병원 21병동
3. 대상자 : 전00 4. 진단명: undifferentiated Schizophrenia

☞ 대상자와 1:1로 20분 내외 의사소통한 내용을 분석하여 기록합니다.

< 중 략 >

2) 주호소(Chief Complaint)
“환청이 들려요. 불신이 보여요”

3) 현병력(History of Present Illness)
지속적으로 환청, 과대망상, 공격행동 등 행동이상 등을 보여온 환자로 지속적인 약물치료에도 반응이 부분적이며, 클로자핀 사용했으나 여전히 증상 조절에 어려움이 있었음. 이에 2013년 3월 26일 아산병원에서 psychosurgery 시행함.

국립서울병원 마지막 입원은 2013.3.15-2013.4.13.로 과대망상, 공격성 완화되어 퇴원함. 이후 외래 f/u 꾸준히 받으며 투약 잘 하다가 2013년 4월 25일부터 clozapine d/c 되고 Topiramate 100mg복용하면서 환청, 환시, 공격성은 호전된 상태였음.

2011년 12월 1일과 2014년 1월 2일, 2회 전신의 Tremor로 국립서울병원 응급실 내원함.

< 중 략 >

#1 사고과정변화(피해망상)·환시와 관련된 불안 9/16

<주관적 자료>
"보호사가 불신으로 보여요. 뒤에 막 빛이 나요“
“예전 삼성병원에서 보호사한테 맞은 적이 있어서 여기서도 그럴까봐 걱정돼요...”
“보호사가 때릴까봐.....”
“환시 때문에 힘든데 안정제 하나만 주시면 안돼요?”
“집에서 지낼 때 보다 더 불안해요”

<객관적 자료>
현실감 소실됨, 불면함(4시간 수면 후 계속 복도를 서성이는 모습 관찰됨),
긴장된 표정, 환청/환시(+/+),
A동 홀 벽에 기대어 몸을 떨고 있는 모습 관찰됨,
갑자기 무릎을 꿇고 제발 때리지 말라며 비는 모습 관찰됨,
다른 사람들을 경계하는 모습을 보임

참고 자료

권혜진 외 공저. (2013). 정신건강간호학. 서울: 현문사.
손정남 외 공저. (2012). 정신건강간호학 상. 서울: 신광출판사.
서울대학교병원 간호본부. (2011). 간호과정 실무지침. 서울: 서울대학교출판문화원
김금순 외 공저. (2011). 간호사를 위한 약리학. 서울: 서원미디어.
KMLE 의학검색엔진. (2015). Retrieved september 17, 2015, from KMLE의학검색엔진 Web site http://www.kmle.co.kr/