간호관리학 환자 안전 위반 사례 보고서

소개글

"간호관리학 환자 안전 위반 사례 보고서"에 대한 내용입니다. 주의의무 위반 사례를 통해 어떤 점을 병원에서, 간호사 측면에서 해결할 수 있는지 작성하였습니다.

목차

1. 환자 안전사고 관련 사례
1) 주의의무 위반 사례
2) 판결 사례

2. 단서 인식 및 문제정의
1) 주의의무 위반
2) 진료기록부 등 허위작성 금지 규정 위반

3. 문제 이해를 위한 탐구
1) 문제의 이론적 근거
2) 간호사, 간호부서의 역할
3) 해결방안

본문내용

인천 남동구에 있는 길병원에서 근무하는 김씨는 2015년 3월 19일 오후 1시 50분쯤 오른쪽 소지 골절 접합 수술을 받고 마취에서 깨어난 후 병동으로 돌아온 박 모(19)씨에게 주사약을 투여하였다. 하지만 이 과정에서 업무상 주의의무를 게을리 한 채 주사약을 확인하지 않고 박 씨에게 처방된 약물인 궤양방지용 ‘모틴’이 아닌 마취할 때 기도삽입을 위해 사용하는 근육이완제 ‘베카론’을 투여하여 투여 받은 지 3분 만에 오후 1시 53분쯤 박 씨로 하여금 심정지 증상을 일으키게 하고, 그로 인해 의식불명에 빠져 34일 뒤 4월 23일 저산소성 뇌손상과 다발성 장기 부전으로 사망에 이르게 한 혐의로 기소됐다.

참고 자료

김은영(2021), 예방 가능한 환자 안전사고 ‘투약 오류’ 줄이려면?, 청년의사 https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2010618
박선재(2016), 분당서울대병원 투약오류와 의료사고 줄인 비결, medical observer http://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=94417
산업통상자원부(2004), 한국인 체형, 달라지고 있다...남성들의 체중증가 두드러져. 50대 남녀 비만 '경보', 산업통상자원기사 https://www.motie.go.kr/motie/ne/ps/motienews/bbs/bbsView.do?bbs_seq_n=60012717&bbs_cd_n=2
최미연 변호사(2018), 진단서·진료기록부등 허위작성, 내용 명확히 알아야 형사처벌·행정처분 피할 수 있어, medigate news http://medigatenews.com/news/3099065434
김현진 외(2018), 임상간호사의 안전분위기 인식과 약물 이상반응 보고 장애요인이 약물 이상반응 모니터링 실천에
미치는 영향, Korean Journal of Adult Nursing Vol. 30 No. 2, 115-125, April 2018
김은영 외(2011), 법적인 측면에서의 간호기록 작성방법 교육이 임상간호사의 간호기록작성 지식과 이행에 미치는 효과, J Korean Acad Nurs Admin, 2011, 17(3), 277-283
박종택 외(2009), ocuronium과 Vecuronium이 기관내삽관에 의한 안압 상승에 미치는 영향, Anesth Pain Med 2009; 4: 332～335
윤상복 외(1992), succinylcholine이 비탈분극성 근이완제인 Vecuronium의 작용시간에 미치는 영향, 전남대학교 마취과학교실
건강보험심사평가원(2014), 투약오류 경험률 감소를 위한 시스템 개선활동 http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/qinews1406/qinews_201406_pdf04.pdf