간호사 투약 오류 사례 - 경구, 흡입, 외용 / 투약 오류 기사

목차

1. 흡입 투약 오류 사례
2. 예방법

본문내용

①_5rights 정확한 약
: 1) 80세 당뇨병환자에게 고지혈증 치료제인 리피토 대신 고혈압약인 코자를 조제하는 등 약모양이 비슷한 의약품을 잘못 투약하는 경우가 발생했다.

2) 감기 증상으로 병원에 입원해 치료를 받던 생후 19개월 된 남자아이 A군에게 모기약을 감기약으로 알고 투약했다.
당시 A군의 부모는 간호사가 가져온 시럽병의 하얀 액체의 냄새가 이상해 다시 확인했으나 해당 간호사가 "감기약이 새로 처방됐다"며 약을 먹이도록 지시했다.
2-3㏄ 정도의 모기약을 먹은 A군은 얼굴이 파래지고 호흡곤란 증세까지 발생했으며 30여분 뒤 처방된 약이 잘못됐다는 사실을 알게 되자 인근 목포의 다른 병원으로 옮겨져 치료를 받아 생명에는 지장이 없는 것으로 알려졌다.
A군의 부모는 전날 A군이 모기에 물려 담당의사에게 바르는 모기약을 요구했었으며 이를 처방하는 과정에서 모기약이 감기약으로 뒤바뀐 것으로 병원 조사결과 드러났다.
특히 오인투약으로 인한 말썽이 일자 병원측이 A군의 부모에게 건넨 시럽병에 `연고`라는 글자를 뒤늦게 써 넣은 것으로 드러나 환자가족들의 강한 반발을 샀다.

[예방법]
.투여 전에 약물 라벨을 한 번 더 확인 후 투여한다.
.라벨이 붙어져 있지 않은 약물은 사용하지 않는다.
.약명과 약모양이 비슷한 경우 주의하여 확인한다.
.모르는 약인 경우 한 번 더 맞는지 확인한다.
.약물은 약물별로 정확하게 보관한다.

참고 자료

일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식_논문
https://rins.pusan.ac.kr/sites/rins/pdf/3-2-2.pdf
명칭·포장 헷갈리는 의약품, 분리진열·라벨링하면 '효과만점'_기사
[https://www.kpanews.co.kr/article/show.asp?idx=198218
경구용 PTP에도 충실한 정보를"…조제오류 유발_기사
http://www.dailypharm.com/News/206015