정신간호 Case 간호과정 2개 ( 성인 / MDD )

소개글

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목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반 정보
2. 현재의 병력
3. 과거병력
4. 발달력
5. 가족력

Ⅱ. 정신건강상태 검진 ( MSE : Mental Status Examination )
1. 외모, 행동, 태도
2. 사고
3. 지각
4. 감정
5. 의식 및 인지 기능
6. 정신상태 요약

Ⅲ. 신체상태 검진

Ⅳ. 사회경제적, 영적 기능 사정

Ⅴ. 정신질환에 대한 치료
1. 약물치료

Ⅵ. 환자의 지지체계
1. 동거하며 돌보는 사람
2. 지역사회활동 및 자원관련
3. 강점 및 취약점

Ⅶ. 간호과정
1. GAF score
2. 간호과정

본문내용

2. 현재의 병력
1) 의학적 진단명
Major depressive disorder

2) 주호소
우울 / 불안 / 자살 사고 / 수면장애

3) 현병력
- 내원 6개월 전 : 아내가 잠시 집을 비운 사이 딸과 사소한 문제로 말다툼이 일어났는데 본인도 모르게 흥분하여 살짝 밀친다는 것이 그만 벽에 얼굴이 부딪혀 상처가 생겼다고 함. 딸이 가정폭력을 당했다며 아내에게 이야기하였고 오해한 아내가 딸을 데리고 친정으로 갔다고 함.

- 내원 3개월 전 : 아내에게 해명을 하였으나 들어주지 않았고 별거하는 기간 길어져 극심한 스트레스를 받았으나 혈액암으로 투병 중인 어머니를 간병하느라 스트레스를 해소할 여유가 없었다고 함.

- 내원 2주 전 : 우울감과 불안감을 느껴 제대로 잠을 이루지 못했다고 함. 사촌동생의 권유로 충북대학교병원 정신과 방문하여 우울증 진단 받고 약 처방 받았다고 함.

- 내원 2일 전 : 정신과 약 제대로 복용하지 않아 증상 악화되었고 죽고 싶다는 생각이 자꾸 들어 일상생활을 유지하기 힘들었다고 함.

- 현재 : 입원의 필요성 느껴 본인 동의하에 입원함.

< 중 략 >

사 정
주관적 자료
“아내가 제 말을 들어주지 않아 힘들어요. 그냥 죽고만 싶어요.”
“제 편은 세상에 없는 것 같아요. 계속 살아야 하는 건지 모르겠어요.”

객관적 자료
- 면담 도중 갑자기 말을 하지 않고 슬픈 표정 짓는 모습 자주 보임.
- 고정되어있는 창문을 활짝 열려고 하는 모습 2번 정도 관찰됨.
- BDI 심리검사 점수 : 31점

간호진단
우울감과 관련된 자살 위험성

간호목표
● 장기 목표
- 1개월 내에 BDI 심리검사 점수가 15점 이하로 떨어진다.
- 대상자는 입원기간 동안 자살시도를 하지 않는다.
● 단기 목표
- 대상자는 1주일 이내 자해 및 자살시도를 하지 않는다.
- 대상자는 자살사고가 생기는 경우 직원에게 말로 표현하여 도움을 요청한다.

참고 자료

없음