vsim David Carter soap 보고서

소개글

David Carter에 대한 MSE 작성하였고, 브이심에서 대상자가 사용하던 약물에 대한 정확한 약리작용, 부작용 및 간호중재 작성하였습니다.
간호진단은 5개이며, 그 중에서 우선순위 1위인 약물 중단과 관련된 감각지각장애(청각)에 대한 soap 작성하였습니다.

목차

1. 간호사정(Nursing Assessment)
2. 자료분석 (Data Analysis)
3. 간호과정
4. Reference

본문내용

1) 현재 상태: 정신상태 검진(Mental Status Examination)
① 일반적인 기술(General description)
a. 외모(appearance)
: 계절에 맞는 옷차림이나, 옷은 시커멓고 지저분함. 샤워하는 것을 거부하여 머리는 기름기가 많고, 흐트러지고 더러운 외모임. 자세는 몸을 웅크리고 한 손으로 머리를 감싸고 있음. 눈을 맞추지 않고 땅만 바라보고 있음. 겉으로 봤을 때 나이가 28살 보다 많아 보임.
b. 언어(speech) : 신어조작증 있음.
c. 정신운동 활동(psychomotor activity) : 안절부절 못하는 모습임. 비정상적 움직임 또는 제스처 없음.
d. 면담 시 상호작용(interaction during interview) : 질문을 하면 기꺼이 대답하지만 때로 부적절하게 대답함. 신어조작증이 있어서 대화를 계속하기 어려움.

② 정서 상태(Emotional status)
a. 기분(mood) : 불안함. 무쾌감. 언짢은 듯한 표정을 하고 있음. 두렵고 혼자인 것 같다고 함.
기분이 어떤지 물었을 때 익사당하는 기분이라고 함.
b. 정동(affect) : 차단된 정동. 최소한의 감정 표현이 관찰됨.

③ 사고(Thinking)
a. 사고 내용(thought contents)
: 자신의 생각을 다른 사람들이 듣고 있다고 생각함. 편집증적인 망상 가지고 있음. 자신의 음식과 약에는 독이 들어있어서 먹으면 죽을 것이라고 생각함.
b. 사고 과정(thought process) : 신어조작증과 사고이탈, 연상의 이완 있음.

④ 지각(Perception)
a. 환각(hallucination) : 환청 있음(“마지막으로 병원에 갔을 때 목소리들이 약을 먹지 말라고 했어요.”, “편을 선택하거나 뇌물을 받으라고 그가 나에게 말했어요.” 등).

참고 자료

약학정보원. http://www.health.kr
김성재 외 공역(2019), 정신건강간호학 9th, 학지사메디컬.