성인간호 A+ 담관염 간호진단 5개 간호과정 1개

소개글

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목차

1. 건강문제와 관련된 자료수집
1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력
2) 과거력(Past history)
3) 가족력: Family tree를 이용한다(고혈압, 당뇨, 결핵, 간염 등)

2. 대상자의 건강양상 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 기동성
6) 인지/지각
7) 지식
8) 안위
9) 대응/스트레스

3. 대상자의 신체검진(Physical examination)

4. 진단적 검사

5. 치료적 자료

6. 문헌고찰에 대한 연구(참고문헌 제시)

7. 간호과정 적용
1) 간호사정 자료 분석
2) 대상자의 간호진단 목록 작성

본문내용

1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황

▶ 발병일은 2021. 05. 02로 다른 병원에서 우상복부 통증을 호소하여 치료 중 지속적인 치료를 받기 위해서 응급실로 오게 됨.

② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병실 입실 전까지의 경과

▶ vomiting. 복부 통증을 호소함.

③ 병실 입실부터 현재까지의 경과

▶ vomiting 및 통증을 호소하였고, 5월 13일에 ERCP 시술 후에 복통의 호소는 없었으나, chill 및 shivering(염증) 심하게 호소하셨고, 14일에는 nausea(오심) 호소로 항구토제 투여 후 증상 완화되었으며, 15일에 전신 황달 증상이 있고, 복통 호소로 진통제 투여하여 증상이 완화되었다. 16일에 O2 3L/min nasal supply하셨고, ERCP 진행하여 ERBD를 제거 하고 ENBD 7Fr을 삽입하고, 시술 후 통증 호소는 없었다. ENBD 삽입되어 있는 상태로 담즙 배액 중이다. 17일 혈당이 높아서 처방에 따라 fiasp 4unit sc 투약하셨고, PET- CT 검사 실시하셨다. 18일에 ENBD를 통해 담즙 배액을 유지하고 있다. carcinoma 가능성이 있어서 검사 결과를 기다리고 있는 상황.

④ 현시점에서의 주 호소(Chief Complaint, C.C.) : 복부 통증

▶ P(악화, 완화요인) : 움직일 때 복부 통증, 휴식을 취하거나 진통제 투약 후 완화됨
▶ Q(질, 양): 심하게 아프지는 않고, 살살 아프다고 느낌
▶ R(부위, 방사): 복부 위주로 통증이 나타남. 가끔 두통이 있다고 하심.

< 중 략 >

-간호진단-

CBD stone과 관련된 급성 통증
질병과정과 관련된 급성 통증
신체적 상태 저하와 관련된 낙상의 위험성
환경의 변화 및 치료적 시술과 관련된 수면양상의 장애
신체적 쇠약 및 수면부족으로 나타나는 기분조절장애
구강 내 백태와 관련된 구강 점막 통합성 손상의 위험성

참고 자료

이은희 외(2020), 비판적 사고에 기반한 간호과정, 고문사, 부록3 p217~308