만성경막하출혈(SDH, subdural hematoma)케이스스터디

소개글

성인간호실습 만성경막하출혈(SDH, subdural hematoma)케이스스터디
A++++ 성인간호실습 진짜 애정 가득 담아서 실습하고 케이스스터디 작성한 사례입니다!!
꼼꼼히 자료 담아서 칭찬받은 자료입니다!
환자분과 많은 면담해서 과거력, 현병력, 신체검진, 영양, 위생 등등 , 진단검사, 임상적 의의, 사용한 약물 등 전부 깔끔히 정리했습니다!! 사정자료 엄청 가득 담았고 간호진단 5가지 중 간호과정 1개 정리했습니다!

목차

1. 일반적 배경

2. 건강력
1) 가족력(family history)
2) 과거 건강력(Past Medical History)
3) 현병력(Present Health States)
4) 주 증상(Chief Complains)

3. 신체검진 (Physical Examination)
1) v/s 측정결과

4. 영양

5. 개인위생
1) 입원 전 개인위생 상태
2) 일상생활 수행 능력

6. 대인관계 및 의사소통

7. 정서적 상태

8. 규칙적인 운동 실시여부

9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강 관리

10. 영적요구

11. 진단검사
1) 일반화학검사
2) 일반혈액검사
3) ABGA
4) 혈액응고검사
5) Elbow AP (Lt)
6) Humerus AP (Lt)
7) Forearm AP
8) Brain CT
9) Chest AP
10) Skull Lat (Lt)
11) C-spine Lat
12) OP 전 검사소견

12. 약물

13. 수술방법 및 과정
1) 수술 정보
2) 수술 명

14. 간호진단

15. 간호과정

본문내용

의식 상태
① LOC (의식상태) : Alert
② 지남력 : place(+), time(+), person(+)
③ 언어능력 : 말하기(+), 읽기(+), 쓰기(+), 이해력(+)
④ 눈의 이상 : PERRLA(동공의 대광반사, 동공크기, 조정력 포함) :
입원시 좌안 5-6mm fixation, 우안 3mm (12/22)
⑤GCS Grade : Eye 4, Verbal 5, Motor 3 -이상굴곡반응을 보임 (12/22)

소화기계
① 연하기능 :이상 없음 ② 치아상태 : 양호 ③ 틀니 : 부분틀니(상)
④ 오심 : 해당 없음 ⑤구토 : 해당 없음
⑥ 복통 : 해당 없음 ⑦ 설사 : 해당 없음 ⑧ 변비 : 해당 없음
⑨ NG-tube(비위관 튜브), G-suction(위장관 흡인) : 해당 없음
⑩ TPN : 12/22-12/23
⑪평상 시 배변양상 : 1회/하루
⑫ 음십섭취와 관련된 문제점 : 해당 없음

호흡기계
① Rate : 평균 18회/min ② repiratory pattern : 규칙적인 호흡양상
③ 부속근 사용 : 해당 없음
④ Chest appearance : 흡기, 호기 시 대칭적임
⑤ tendency of aspiration : 없음
⑥ breath sound : 정상
⑦ O2 투여 : 해당 없음

신, 비뇨기계
① 평상 시 배뇨양상 : 5회/일
② 입원 후 배뇨양상의 변화 : 변화 없음
③ 소변색 : yellow ④ 소변량 : 평균 1400cc/1일 230cc/1회
⑤ Foley cath : OP위해 12/22 삽입 후 12/24 제거

심혈관계
① 심장혈관
-Pulse rate and rhythm : 평균 71회/분이며 규칙적인 리듬
-Murmur : 해당 없음 -plapitation : 해당 없음
-Chest pain : 해당 없음 -심인성 부종 : 해당 없음
-Cyanosis : 해당 없음 -hemoptysis : 헤당 없음

참고 자료

비판적사고와 간호과정, 박금주 외 10, 계축문화사
간호과정과 실무지침, 서울대학교병원 간호본부 엮음, 서울대학교출판문화원
성인간호학 하, 황옥남 외 8, 현문사