[A+ 자료] 폐렴 Case study(사례 보고서)

목차

1. 간호력
2. 질병에 대한 기술
3. 투약
4. 간호과정
5. 참고문헌

본문내용

(1) 일반적 사항
이름(Name) : 김OO
나이(Age) : 62세 성(Sex): M 결혼여부(Marital Status) : 기혼
입원일시(Date of Admission): 21/5/17 입원 기간(Duration of admission) : 8
수술일시(Date of Operation): 해당없음

(2) 진단명(Medical Diagnosis) : Pneumonia

(3) 초기사정자료(Initial Data): 간호정보조사지 참고
■ 과거력: 없음
■ 가족력: 당뇨
■ 입원경로: 김OO님은 63세 남자 환자로 dysarthria, gait disturbance로 내원하기 한 달전 중국 병원에서 뇌경색 진단 받은 자로 20일 전부터 시작된 기침과 발열, 가래를 주호소로 내원함. 내원 20일전부터 열이 나고 가래가 끓는데 스스로 뱉어내지 못하고 사래가 자주 걸리며 기침 시작하여 폐렴 진단하에 중국 상급 병원으로 옮겨 중환자실에서 지냈다고 함. 하루 30분만 면회가 가능한 환경이라 보호자가 환자 상태 직접 관찰하지 못하였지만, 사래가 자주 걸리고 가래를 스스로 뱉어내지 못 할 정도로 굉장히 점도가 강해 흡인해도 잘 나오지 않는다는 말만 들었다고 함. 본원 내원일 아침 한국에 실비 보험까지 다 내는데 더 중국에 있을 수 없다고 생각하여 자의 퇴원하고 L-tube, Foley 제거하고 한국으로 들어와 stretcher car 타고 본원 응급실 통해서 입원함.
■ 현병력(주호소): 내원 20일전부터 시작된 기침과 발열, 끈적끈적하고 양상의 가래를 주호소로 내원함
■ Health Assessment
<5/17일>
V/S BP:138/75mmHg, PR:72회/분, RR:20회/분, BT:37.8℃,
Mental state- alert,
통증- 무,
Wt. loss(-),
RUQ tenderness/round tenderness/Murphy sign(-/-/-),

참고 자료

질병관리청 국가건강정보포털
서울대학교병원
서울아산병원
성인간호학Ⅰ
대한진단검사의학회