성인간호학/ICH case/intracerbral hemorrhage/뇌내출혈/케이스스터디/간호진단2개/간호과정 2개/비효과적 뇌조직 관류의 위험, 비효과적 호흡양상

목차

Ⅰ. 대상자 사정
Ⅱ. 참고 문헌

본문내용

(3) 치료 및 경과
8.10. 경련을 주호소로 병원에 입원하여 ICH를 진단받음. 입원 당일, hematoma catheter insertion과 EVD insertion함. 8.21. tracheotomy 시행함. 8.26. pneumonia를 진단받고 tazoperan 투약 중임. 8.30. chest AP 상에서 양쪽 폐 하부에 경한 침윤 양상을 보임. 9.1. EVD remove 함.

객관적 자료(Objective data)
▸C.C : Sz
▸Imp : Basal ganglia ICH, IVH, Rt. Hemiplegia
▸FHx : HTN
▸GCS 4/3/3 → stupor
▸PLR : 3s/3s, NEx : 2/2/2/2
▸cerol(삼투성 이뇨제) 투여 중
▸I/O : 3710/2886 (+824, ▴)

간호진단
#1. 두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
NANDA 정의 : 건강을 손상시키는 뇌조직 순화의 감소 위험

장기
▸ 대상자는 일반 병동 전동 전까지 두개내압 상승의 징후를 보이지 않는다.

단기
▸ 대상자는 24시간 이내 활력징후를 정상범위로 유지한다.
▸ 대상자는 24시간 이내 ABGA 결과에서 정상범위를 유지한다.
▸ 대상자는 24시간 이내 ICP를 정상범위로 유지한다.
▸ 대상자는 24시간 이내 GCS 점수가 13점 이상으로 측정된다.

간호 계획
1. 1시간마다 대상자의 V/S을 측정한다.

참고 자료

국제간호진단협회, 『간호진단 정의와 분류 2018-2020』, 고일선, 송라윤, 오의금 옮김, 학지사메디컬, 2018
김금순 외, 성인간호학Ⅰ,Ⅱ, 수문사, 2017
원종순 외, 『간호과정과 비판적 사고』, 현문사, 2015
최영희 외, 『간호과정 전산화 간호진단과 간호중재』, 현문사, 2016
서울대학교 의학정보, 만성 경막하 출혈,https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=926720&cid=51007&categoryId=51007, 2020.5.13
엘스비어 널싱스킬, 뇌척수액 배액 및 두개내압 모니터 (Cerebrospinal Fluid Drainage and Intracranial Pressure Monitoring), https://www.nursingskills.kr/Home/SkillDisplay/tabid/69/sid/684/Default.aspx, 2021.8.28
엘스비어 널싱스킬, 두개 내압 상승 대상자의 체위 (Increased Intracranial Pressure: Positioning the Patient), https://www.nursingskills.kr/Home/SkillDisplay/tabid/69/sid/754/Default.aspx, 2021.8.28