대사기능장애, 체액부족 간호과정

소개글

자세한 간호진단 2개
1. 급성 혈당 상승과 관련된 대사기능장애
2. 전해질 불균형과 관련된 체액부족

목차

Ⅰ. 간호진단
1. 급성 혈당 상승과 관련된 대사기능장애
2. 전해질 불균형과 관련된 체액부족

Ⅱ. 간호과정

참고문헌

본문내용

주관적 자료
● 내원 1주일 전, epigastric discomfort
● 내원 당일 epigastric pain
● “가슴이 타들어가듯 아파요.”
● 별다른 evaluation없이 생활

객관적 자료
● sweating
● SpO2 88%, BP 96/52mmHg, P 119회/min
● 불규칙한 EKG 파형
● pH-7.25, PaO2-69mmHg, PaCO2-56mmHg

이론적 근거
※ 흉통의 발생이유
- 심근 혈류 차단으로 국소 빈혈 부위에 산화 되지 않은 대사산물의 축적으로 신경말단부위를 자극함으로써 날카롭고 죄는 듯한 분쇄성 동통이 나타나난다.
① “가슴이 타들어가듯이 아파요.”
- 가슴이 아픈 증상은 심근경색과 관련된 순환기계 이상 증상이며, 심박추량감소로 통증을 초래한다.
② sweating
- 심근경색으로 인한 전조증상으로 발한이 나타나 식은땀을 흘린다.
③ SpO2 88%, BP 96/52mmHg, P 119회/min
- 심박출량이 감소되는 경우 산소분압과 혈압이 감소하는 등 의식저하의 증상이 나타난다.
④ 불규칙한 EKG 파형
- 심전도 검사를 통해 심실세동을 확인할 수 있고 심실세동은 순환기계 이상을 초래한다.
⑤ pH 7.25, PaO2 69mmHg, PaCO2 56mmHg
- 심실이 불규칙하게 수축하는 경우 산-염기 불균형과 관련하여 호흡성 산증이 일어난다.

①장기목표
입원기간 내에 대상자는 규칙적인 심장리듬과 심박출량이 증가할 것이다.

②단기목표
1. 3분 이내에 맥박이 촉지 되고, 호흡이 돌아온다.
2. 3일 이내에 수축기혈압이 110mmHg이상, 이완기 혈압이 70mmHg이상, 맥박이100회 이하로 도달한다.
3. 5일 이내에 EKG 모니터링 결과 상승되었던 ST분절이 미상승하고, T파의 역전이 정상으로 돌아온다.
4. 3일 이내에 혈액검사 결과 CK-MB 수치가 <5%로 도달한다.

참고 자료

황옥남 외 성인간호학
이준철 외 최신병리학(2019)
성미혜 외 비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용
양선희 외 핵심 기본간호수기
양선희 외 기본간호학 1,2