뇌경색 케이스 (간호진단 5개, 간호과정 2개)

소개글

"뇌경색 케이스 (간호진단 5개, 간호과정 2개)"에 대한 내용입니다.

목차

(1) 건강정보 조사지

(2) 파트별 신체검진

(3) 간호과정
1) 기초자료
2) 경구, 비경구적 투약과 정맥수액주입
3) 특수 검사
4) 각종처치(각종튜브를 포함하여)
5) 진단 목록 및 우선순위
6) 간호문제 및 간호중재

본문내용

입원과 관련된 정보
입원경로 □외래 ■응급실 □기타____________________________
입원방법 □도보 □휠체어 □눕는차 ■기타: 응급차
입원동기 주증상: altered mentality (의식장애) 발병일: 09/08
내원 전일 6P까지 동생과 같이 있었으며 내원 당일 7A30까지 문제없이 통화하였으나 9A쯤 동생이 집에 가보니 싱크대 앞에 쓰러져 있어 119에 신고 통해 RER 내원하여 Brain CT 촬영 후 70Kg 기준으로 r-TPA 투약 후 MRI 촬영하고 IA 후 SU 입실함
현재 급성 뇌경색으로 1주일 동안 집중치료실에서 안정 취하면서 상태 확인 결과 더 나빠지지 않고 호전되는 모습을 보여 일반 병실로 이동 후 언어치료와 물리치료 받고 있는 상태임.

<중 략>

평가기준

단기목표
대상자는 3일 이내에 두개내압의 상승 징후를 보이지 않을 것이다.

장기목표
대상자는 퇴원 시까지 정상적인 뇌조직 관류를 유지할 것이다.

간호중재 계획
사정중재계획
- 시간마다 신경학적 상태와 두개내압 상승 정도를 평가한다.
- 뇌탈출 증상인 의식수준 변화, 편마비, 통증에 대한 반응 감소, 동공 크기와 모양, 맥압 증가 및 호흡 변화를 감시한다.
- 혈압과 맥박을 주의 깊게 측정한다.
- 대상자의 I/O를 사정한다.

교육 계획
- 대상자와 보호자에게 두개내압 상승 시 증상을 교육한다.
- 대상자와 보호자에게 주위 환경은 조용하고 편안하게 유지하고 두개내압을 상승시킬 수 있는 기침, 복와위, 등척성 근수축, 감정적 변화, 갑작스런 두부나 경부굴곡 등의 활동은 피하도록 교육한다.
- 대상자와 보호자에게 목과 둔부를 과도하게 굴곡하지 않도록 교육한다.
- 대상자와 보호자에게 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 발살바 수기를 피하도록 설명한다.

직접간호중재계획
- 침대의 머리를 30도 높이고 머리와 목은 가운데 놓고 중립 자세를 유지한다.

참고 자료

윤은자 외(2019), 성인간호학 I, 파주: 수문사
윤은자 외(2019), 성인간호학 II, 파주: 수문사
성미혜 외(2019), 근거기반간호 간호과정, 파주: 수문사