수두증 낙상, 고혈압 케이스

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목차

1. 간호정보수집
2. 약물
3. 진단검사
4. 간호과정
5. 출처

본문내용

4. 간호과정
▶ 우선순위
#1. 감염과 관련된 고체온
#2. 낙상위험성
진단번호
#1
진단 날짜
2/21
서명
간호 진단
감염과 관련된 고체온
합리적 근거
과학적 근거 : 환자의 2/16일 수술 후의 ESR과 CRP 수치가 높다.
ESR 수치가 높으면 세균성 감염을 의심해 볼 수 있다.
CRP 양상을 지켜보면 감염성 질환이나 자가면역질환 등의 각종 염증반응의 진단, 경과 관찰에 이용할 수 있다.
21일부터 체온이 환자의 평소 체온은 36.6보다 높은 37.5도가 측정됐다.
객관적 근거 : vital sign 측정함. 2/16일에 측정한 진단검사 결과를 이용함.
주관적 자료 : “열이 나는 것 같다.” “춥다.”
객관적자료
vital sign 측정시 환자의 평소 체온보다 높은 37.5이 측정됨.
볼 부분만 붉음
2/16일 실시한 ESR과 CRP 수치가 15와 52.2로 높다.
주관적자료

“열이 나는 것 같다.” “머리 아파”
장기목표
대상자는 퇴원 전까지 CRP 수치가 정상이 된다.
단기목표 1
대상자는 하루 이내에 37.5도 이하로 관찰된다.
단기목표 2
대상자는 발열감이 없다고 말한다.

계획
[진단적 지시]
1. 환자의 활력징후를 4시간마다. BT만 2시간마다 측정한다.
- 가장 기본적인 지표로써 필수적으로 측정해야 한다.
2. 고체온 증상을 사정한다.
- 오한 발열 발한 등을 관찰함으로써 고체온이 나타났을 때 즉시 파악하여 필요한 간호를 제공할 수 있다.
[치료적 지시]
1. 필요시 처방된 해열제를 투여한다.
- 체온이 너무 높다면 해열제를 투여해 체온이 내림으로써 응급상황을 막는다.

[교육적 지시]
1. 수분 섭취를 많이 하도록 교육한다.
- 체온 상승으로 인한 발한 시 수분 손실은 체액 손실을 증가시킨다. 체액 손실은 또다른 발열의 원인으로 작용 시킬 수 있다.
2. 열감이 있으면 tepid water massage 하도록 보호자에게 교육한다.
- 미온수를 적신 수건으로 신체를 닦게 되면 신체의 표면온도가 하강되어 열의 대류 및 증발이 증진되기 때문에 체온 하강에 도움을 준다.

참고 자료

성인간호학 I, Ⅱ (현문사)
기본간호학 I, Ⅱ (수문사)
비판적 사고에 기반한 간호과정 (고문사)
의약품정보 | 의료정보 | 건강정보 | 서울아산병원 (amc.seoul.kr)
약학정보원 (health.kr) 약학정보원
[네이버 지식백과]수두증 [hydrocephalus] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)