투더본 사례관리보고서

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목차

1. 간호 사정
1.1 일반적 정보
1.2 건강력
1.3 신체검진
1.4 가 족 력
1.5 현 재 상 태
1.6 의학적 진단명 및 정의 (DSM – 5)
1.7 약물

2. 간호진단

본문내용

1. 간 호 사 정

1.1 일반적 정보

성별/나이: F/20 결 혼 상 태: 미혼
학 력: 고등학교 졸업(대학교 중퇴) 직 업: 무직
종 교: 무교 경 제 상 태: 알 수 없음
월 평균 수입: 없음 한 달 용돈: 알 수 없음
동거인 수입: 알 수 없음 월 평균 의료비: 알 수 없음
주 거 형 태: 주택 의 료 보 장: 사회보장제도
정보 제공자: 본인/새엄마
입 원 일: 알 수 없음
등 록 동 기: 교정되지 않는 저체중과 음식 섭취 거부에 의함

1.2 건강력

(1) 현병력 : 신경성 식욕부진증

① 사정일의 주증상: 창백하고 쇠약함, 저체중(중증), 무월경, 등에 생긴 멍, 온몸에 난 솜털, 건조한 피부, 체중증가에 대한 두려움, 과도한 운동, 우울증, 불안, 불면증

② 입원당시의 주증상: 저체중, 창백하고 쇠약함, 무월경, 등에 생긴 멍, 온몸에 난 솜털, 체중증가에 대한 두려움, 과도한 운동, 우울증, 불안, 현기증

③ 입원동기
대상자의 체중이 더 빠지게 되고, 갈비뼈가 보일 정도로 마른 모습 때문에 새엄마의 권유로 인해 어쩔 수 없이 병원에 입원함.

④ 입원일로부터 사정일 까지 병동생활
-초기에는 프로그램에서 만난 사람들과 소통하며 원만한 관계를 이루어 나감.
-치료를 위해 가족상담, 개인상담, 인지행동 치료 등을 시행함.
-과거 자신이 그린 그림으로 인해 죽었던 소녀의 이야기 회상이 트리거가 되어 불안정해지고 몸상태가 나빠짐,
-같은 프로그램에 참여했던 여성의 유산으로 인해 정신적 충격을 받은 듯함.
-신체적·정신적 증상의 악화로 개인상담을 진행하던 중 뛰쳐나감.

(2) 과거력 (입원력, 자살력, 타과 질병력, 상용하는 약물)
-입원력 있음
-정신과 약물 복용
-설사약 사용한 경험있음
-타과 질병력 없음
-자살력 없음

참고 자료

없음