건강사정및실습 - 신경계 신체사정 보고서

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목차

1. 건강력
2. 신체검진

본문내용

현재력

∙두통: 유무, 증상, 부위, 지속여부, 빈도, 수술/시술 여부
수술이나 시술을 한 경험 없음. 수면 부족이나 스트레스를 받을 때 하루종일 관자놀이 부위에 찌르는 듯한 통증이 있다.

∙발작: 빈도, 마지막 발작 시기, 양상, 의식소실 여부,국소적/전신적, 유발 증상, 전조증상 유무, 예방 투약 유무, 일상생활/직업에 미치는 영향, 발작환자표식 소지 여부
발작 증세가 없다.

∙의식상실: 시기, 증상(머리가 캄캄해지거나, 주위를 인식하지 못함), 점진적/갑자기, 전조증상, 관련 증상
의식 상실이 없다.

∙움직임 변화: 손/얼굴의 떨림 발생 시기, 악화/완화요인(휴식/활동/술)
가끔 눈 밑이 파르르 떨린다. 잠을 제대로 못 잘 때나 식사를 거를 때 발생하며 편안한 환경에서 휴식을 취할 때 완화된다.

∙ 조정장애: 걸을 때 균형 유지, 한쪽으로 쏠림(기우는 방향)/넘어짐, 다리 힘의 감소
때때로 걷다가 오른쪽 다리의 힘이 풀린 경험이 있다.

∙감각: 감각이 없거나 저린 부위, 증상
현재는 없지만 음주 후 일어날 때 손을 움직이는데 불편감이 있으며 뻐근하고 저린다.

∙연하곤란: 기간, 식사의 종류, 기침/사레
연하곤란이 없다.

∙의사소통장애: 기간, 단어 조합/단어사용의 어려움,이해 어려움, 시작시기
의사소통장애가 없고 원활하다.

과거력

∙머리, 척추의 손상: 시기, 현재 후유증 유무
머리나 척추의 손상을 받은 경험이 없다.

∙뇌/척추/신경수술: 수술명, 수술결과
뇌, 척추, 신경 수술을 받은 경험이 없다.

∙뇌졸중경험: 시기, 현재 후유증 유무
뇌졸중 경험이 없다.

∙발작경험: 종류, 발생 간격, 예방방법
발작 경험이 없다.

가족력

∙가족 중에 뇌졸중, 발작, 뇌종양 질병 유무
뇌졸중이나 발작, 뇌종양 질병을 가진 가족이 없다.

개인 및 심리 사회력

∙음주력,마리화/코카인/신경안정제/기분전환제 등 사용 유무
의도적인 기분전환을 위해..

<중 략>

참고 자료

없음