응급실(chronic kidney disease,apn,seizure) 크리닉컬 노트

소개글

간호학-응급실 환자 clinical note

목차

# 1. 곽00 (여/47)
#2. 주00 (남/51)
#3 . 김00 (여/48)
Daily work sheet.

본문내용

# 1. 곽00 (여/47)
10월 1일 AM 7:57분 119타고 ER에 내원.
* C.C: edema (3일전 onset). Coughing ,fever, dyspnea (2일전 onset)
1-2년 전부터 신장내과 내원 하시는 분으로 신장이 좋지 않아(DM nephropathy) med 중이신 분. 간헐적으로 손.발이 붓는 증상 있었지만 호전되었다고 하며, 20일 외래에서 수혈한 이후 점점 몸이 붓기 시작하였으며, 3일 전부터는 소변의 양이 줄었고 심하게 붓기 시작하였다고 함. 2일전에는 Coughing ,fever, dyspnea 있음.
* 진단명: chronic kidney disease 4 , DM nephrosis

* 간호문제
1. Coughing기침: pheniramine 투약
2. Fever발열: cefolatam 투약, ice cooling 해줌.
3. Dyspnea호흡곤란: O2 5l/hr 공급해줌.
4. Edema부종: Lasix 투약
5. 배뇨곤란: Foley keep
6. 신장기능부전: tasna 투약
#2. 주00 (남/51)
10월 1일 AM 9:05 걸어서 내원.
C.C: seizure (onset AM 5:00)
05년 2월 cavernous angioma해면상혈관종 진단 후 NS 외래 진료. 05년 7월 r-knife 시행 후 06년 9월부터 GTC type (Generalized tonic clonic전신 강직-간대성 발작)의 seizure 있어왔으며 어제 동네 분들과 소주 1-2병 마신 후, 새벽 5시쯤 헛소리하고 계속 밖으로 나가려고 하는 증상 10분동안 지속. 30분 괜찮고 다시 10분 지속. 술 마신 후 이런 증상이 잘 나타남. ER 방문.
진단명: seizure
*간호문제
1. 외상의 위험성
2. 두통 : GTC type의 발작 후 올 수 있다. 별다른 투약은 없었음.
3. 근육통 : GTC type의 발작 후 올 수 있다. 별다른 투약은 없었음.
#3 . 김00 (여/48)
10월 2일 AM8:44 119타고 ER로 내원.
C.C: lower abd. Pain (AM 3:00 onset)
2달 전, 3주전 각각 왼쪽 옆구리에 숨도 못 쉴 정도의 통증 느낀 후 4시간 정도 지나 없어진 과거력 있음. 10월 2일 새벽 3시 왼쪽 아랫배가 서서히 아파온 후 (dull pain), 5분 정도 심한 통증(뒤틀리는 듯한)이 간헐적으로 나타나는 양상보여 ER내원.
진단명: Lt. UVJ stone. APN(acute pyelonephritis)급성신우신염
CF. UVJ (ureterovesocal junction)결석은 요관에서 방광으로 들어가는 부위에 있는 결석을 말한다.
내원시: 혈압120/70 체온36.7 맥박72 호흡22 BST 125 체중60 의식A SPO2 99%

1. 통증: Spamon, Keronmin과 같은 진통제를 prn으로 처방.
2. 감염의 위험성: WBC수치가 올라가있음. Cefolatam, Isepamicin등의 항생제 처방

참고 자료

없음