신경계 중환자실(NCU) 케이스, 뇌내출혈, Intracerebral hemorrhage

소개글

성인간호학 실습에서 A+ 받은 케이스 스터디입니다.
교수님께 피드백 받은 부분 수정해서 올립니다.

대상자에게 내릴 수 있는 모든 진단과
주요 간호진단 3가지에 대해 정리했습니다.
장기/단기로 계획을 나누어 그에 맞는 중재들을 내리고 평가했습니다.

목차

1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 간호력
7. 신체 사정
8. 검사 결과
9. 투여 약물
10. 간호과정

본문내용

1. 일반적 사항
( 표로 정리된 부분입니다.)
*현재 보호자 없어 2018.01.29. 기준 의무기록 참고

2. 주호소
Mental change

3. 현병력
- 주증상 : 상기환자 20년 전 심장판막수술 받은 과거력 있으며 Rt.cerebellum infarc. 있으며 ICH로 본원에서 치료 받은 적 있는 자로 현재 INR control을 위해 본원 신경과 f/u 중인 자로 내원당일 오전 10시 30분경 연락이 되지 않아 지인이 찾아가 보니 의식저하 소견 보이고 dysarthria 있어 본원 응급실로 내원함.
- 활력징후: 140/66, 98, 17, 36.6 (9/19기준)
- 의식상태: deep Stupor
- 의학진단명: Intracerebral hemorrhage, intraventicular [IVH]

4. 과거력
- 과거 질병력 (고혈압, 당뇨, 간질환 등): 당뇨, 뇌졸중
- 입원, 수술력: 뇌졸중, 류마티스 관절염, 대상포진, 심장판막수술(20년 전)
- 알러지 (음직, 약물, 환경 등):

5. 가족력 (질병력, 사망원인, 연령 등에 대한 family diagram)
- 부 : 위암

<중 략>

② NgDx 2. "의식저하와 관련된 비효율적 기도청결”
step1. 간호사정
객관적 자료
- 자주 가래 끓는 소리, 그르렁거리는 호흡음
- 스스로 객담배출 어려워 oral suction 적용중임
- 1시간에 4번 이상 흡인

step2. 간호진단
관련요인 + 간호진단
의식저하와 관련된 비효율적기도청결
간호진단의 정의
기도가 청결하게 유지되게 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태

step3. 간호계획
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 1시간에 3~4번에서 1번으로 흡인 횟수가 줄어들 것이다.
단기 목표
대상자는 3일 이내에 흡인 간호 후 2시간 동안은 그렁그렁한 가래 소리가 들리지 않을 것이다.

참고 자료

없음