투약오류 레포트 / 투약오류와 관련된 사례 조사 및 예방법 제시

소개글

투약오류와 사례조사 및 예방법 레포트입니다 :)

다양한 논문 참조하여 자세히 분석한 후 도출한 결론과 의견 첨가되어 있습니다!

기본간호학, 근거기반간호실무 전공 과목 교수님 피드백 후 발표 완료한 완성도 있는 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 투약오류의 개념
2. 투약오류 관련 사례

Ⅱ. 본론
1. 투약오류
1) 투약 오류의 유형
2) 투약오류의 원인
3) 투약오류의 상황
4) 투약오류의 결과
5) 투약오류 후의 관리
2. 투약오류 및 인식 경험
1) 간호사의 일반적 특성
2) 간호사의 투약오류에 대한 인사과 경험
3) 간호사가 인식하는 투약오류의 원인
3. 투약오류 후 대체의 문제점 및 투약오류 개선 방안
1) 우리나라 투약오류 후 대체의 문제점
2) 투약오류 개선방안

Ⅲ. 결론

본문내용

Ⅰ. 서론
1. 투약오류
1) 투약오류의 개념
투약은 ‘병에 알맞은 약제를 지어준다’의 의미이고, 오류는 ‘그릇되어 이치에 어긋남’의 사전적 의미로 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 간호업무 중 투약업무와 관련되어 부적절한 결과를 초래 하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다.

투약오류(medication error)란?
의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 약카드 작성 및 투약과정에서 발생된 오류로써 병원의 투약관련 표준 규정 및 지침과 다르거나 의무기록지에 기재된 의사의 처방과 다르게 투약하는 모든 경우를 포함한다.
또한 투약오류는 의료기관에서 일어나는 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지하는 위해 사건(adverse event)으로 환자의 생명을 위협할 뿐 아니라 막대한 추가 비용을 초래하기 때문에 의료기관에서 특히 관심을 가지는 부분이다.
(의료기관에서 일어나는 전체오류중 33%가 투약과 관련되고 이중1.2%가 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래한다.)
특히, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며, 이 중 56%는 사람이 원인이었다.
최근에는 의료기관들이 인력에 의한 투약오류를 예방하기 위해 전산정보시스템과 바코드시스템 등을 도입하고 있지만, 아래의 예시와 같이 현재까지도 사람이 직접 조제하거나 투약하는 과정에서의 오류는 해결되지 않고 있다.

2) 투약오류 관련 사례들
◈ 약용량
• 간호사 투약실수로 영아 사망-아동병원서 적정치보다 10배 높게 적용
시애틀 아동병원에서 간호사의 투약실수로 인해 영아가 사망하는 사건이 발생했다.
병원 측에 따르면 사고를 낸 간호사는 집중치료 병동에 입원한 아기에게 적정치보다 10배나 높은 도수의 염화칼슘을 투약해 아기가 과다복용에 의한 합병증을 앓고 사망한 것으로 드러났다.
현재 아기의 부모는 병원과 2명의 의사를 상대로 100만 달러 이상의 보상 소송을 낸 상태다.

참고 자료

Fortescue et al., 2003; Kaushal et al., 2000.
Kim et al., 2006; Paradis,
Stewart, Bayley, Brown, & Bennett, 2009.
Khan & Hoda, 2005.
http://www.riss.kr/search/detail/DetailView.do?p_mat_type=be54d9b8bc7cdb09&control_no=3f19b4519bf377a0ffe0bdc3ef48d419#redirect :
간호사의 투약오류 보고 및 장애요인 = Medication Error Reporting of Nurses and Perceived Barriers to Reporting
http://www.riss.kr/search/detail/DetailView.do?p_mat_type=be54d9b8bc7cdb09&control_no=10475cc129da1918ffe0bdc3ef48d419 :
간호사의 투약오류 분석 및 개선방안 = A study on medication error among nurses and prevention strategy
http://www.riss.kr/search/detail/DetailView.do?p_mat_type=1a0202e37d52c72d&control_no=b50d39e95187fb5bffe0bdc3ef48d419#redirect :
투약/수혈 오류 예방을 위한 환자 안전 관리 활동
http://www.riss.kr/search/detail/DetailView.do?p_mat_type=1a0202e37d52c72d&control_no=ae41854a73f63a30ffe0bdc3ef48d419#redirect 
간호학석사학위 청구논문,투약수행오류 예방을 위한 투약간호개발과 실무적용 평가
2010년 2월인하대학교 대학원 간호학과(간호학전공) 이 보 영