성인간호학실습 / ICU케이스 / 뇌경색 CASE STUDY / 뇌졸중

소개글

간호진단 7개 / 간호과정 2개
분비물과 관련된 비효율적 기도청결
기계적 호흡으로 나타나는 스트레스성 궤양과 관련된 출혈 위험성
불안정한 전해질 수치와 관련된 체액 부족
장기간 부동과 관련된 변비
침습적 처치와 관련된 감염위험성
의식 저하와 관련된 낙상 위험성
장기간 침상생활과 관련된 욕창 위험성
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목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 목적 및 필요성
2. 문헌고찰
1) 정의
2) 원인
3) 증상
4) 진단 검사
5) 치료
6) 간호

Ⅱ. 본론(자료수집 및 간호과정)
1. 대상자 간호사정을 위한 자료수집
(1) 개인력
(2) 건강력 사정
(3) 간호진단을 위한 자료수집
(4) 신체검진
(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과
(6) 투약
2. 우선순위에 따른 간호진단 목록
3. 간호진단
4. 간호진단별 간호계획, 수행, 평가

Ⅲ. 결론

본문내용

진단　: 분비물과 관련된 비효율적 기도청결

[간호진단에 대한 과학적 근거]
비효율적 기도청결은　폐의 기능이 떨어지게 되면 객담 배출을 하지 못해 정체되기 때문이며 기도에 있는 분비물이나 폐색물질은 제거하지 못하는 상태로 비정상적 호흡음, 호흡수나 깊이의 변화, 청색증, 호흡 곤란, 과다한 객담 및 비효율적인 기침 등의 특성을 나타낸다. 대상자의 경우 기관절개관을 가지고 있고 흡인 시 객담과, 비정상적인 호흡음을 청진할 수 있었다.

[합리적 근거]

○ 객관적 자료

- 대상자 기관절개관을 통한 ventilator 적용 중임.
- 기관절개관 흡인 시 yellow /moderate /thin한 양상의 객담을 관찰함.
- 폐음 청진 시 그르렁 거리는 wheezing, crackle 청진함.
- Chest X-ray 결과 : ‣ Interval more improved state of pneumonia
‣ Rt. lung hazziness

장기목표: ① 2주 이내에 Chest X-ray 결과 음영부위가 줄어 들 것이다.
➁ 퇴원 전까지 대상자는 객담 없이 정상적인 호흡음을 유지할 수 있을 것이다.
단기목표: ① 3일 이내 wheezing과 crackle 음이 들리지 않을 것이다
➁ 3일 이내 기관절개관 흡인 시 객담의 양이 줄어들 것이다.

간호계획
[진단적 지시]
1. 2시간마다 활력징후를 사정한다.
(호흡음, 호흡상태, 맥박산소포화도를 사정한다.)
2. 인공호흡기의 관리 및 산소 투여 방식을 4시간마다 확인한다.
3. 4시간마다 체위변경 및 suction을 시행한다.
(suction 시행 시 객담의 양상을 확인한다.)
4. 흉부물리요법을 시행한다.

[치료적 지시]
1. 처방된 항생제와 진해거담제를 투여한다.
2. Chest X-ray 검사를 실시한다.

[교육적 지시]
1. 면회 시 보호자에게 대상자의 현재 상태와 치료 방법에 대하여 설명한다.

참고 자료

대한뇌졸중학회 http://www.stroke.or.kr/
드러그 인포 https://www.druginfo.co.kr
뇌졸중임상연구센터, 뇌졸중 진료지침 (2015.3)
조경숙 외 공저 (2016), 성인간호학 상권 , 현문사
박은영 외 공저 (2017), 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사
원종순 외 공저 (2015), 간호과정과 비판적사고, 현문사
양선희 외 공저 (2015), 핵심기본간호수기, 현문사