성인간호학 담관염 케이스 스터디

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목차

1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
6) 신체검진(Physical examination)

2. 진단적 검사
1) 임상병리검사: 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
2) 진단 검사 : 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의

3. 외과적 치료요법 또는 특수치료요법
1) 역행성 췌담관 내시경검사(ERCP)
2) 경피적방사선 중재술(PTBD: Percutaneous transhepatic biliary drainage)
3) 총담관 조루술 (choledochostomy)
4) 담낭, 담관 제거술 (담낭절제술, cholecystetomy)

4. 간호과정

본문내용

2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.

- 내원과정 : 74세 남자환자 내원 전일 (7.30) 낮 3~4시쯤 epigastric pain 이 1시간 가량 지속된 후 호전 되었는데 내원일(7.31) 자정에 다시 복통 반복되어 local 병원 경유하여 본원 응급실 내원함.
- fever(+) 37.8, chill(+)
- C.C : upper abdominal pain
- site : epigastric / - nature : 사르르 아픔 / - duration : 1시간 / - Epigastric, LUQ DT/RT (+/-)

<중 략>

4. 간호과정

- 사 정
주관적 자료
“오른쪽 배 위가 너무 아파요”
“어제부터 시작한 통증 때문에 아무것도 못하겠어요”

객관적 자료
NRS 점수 6점
CRP:93.57▲

간호목표
●장기목표 : 일주일 이내로 문제가 되었던 혈액검사수치가 정상범위에 속한다.
●단기목표 : 3일 이내로 NRS 점수가 3점으로 유지한다.

간호진단
영역12: 안위, 과3:사회적 안위
생물학적 손상요인과 관련된 급성통증

- 계획 및 수행
간호계획
통증의 특성을 사정한다.
활력징후를 측정한다.
대상자에게 편안한 휴식공간을 만들고 불편감을 최소화 한다.
통증의 원인, 적절한 예방, 완화조치에 대해 제공한다.
처방에 따라 진통제를 투여한다.

간호수행
통증의 원인, 양상, 중증도, 위치, 지속 시간 등을 사정한다.
3시간에 한 번씩 대상자의 활력징후를 측정하여 확인한다.
병실을 조용한 환경, 약간 어둡게 만들어 충분한 휴식을 취하도록 만들어준다.
통증이 생기는 원인을 교육하여 2차 합병증과 통증에 대해 예방하도록 질병에 대해 교육한다.
비마약성 진통제는 프로스타글란딘의 합성을 방해한다. 경증~중증도 통증을 관리하는데 효과적이다.

이론적 근거
통증 사정은 통증관리 전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보의 제공자이다.

참고 자료

박은영, 송미령, 류은정, 고영, 오현진, 부선주 (2017). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 서울: 현문사. 257-258
이강이, 박정숙, 이영휘, 홍미순, 공은숙 외 (2014). 건강사정, 서울 : 현문사 153
황옥남, 유양숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은영 외 (2017). 성인간호학 상 [제7판], 서울: 현문사. 480-486
서울대학교병원 간호본부 (2016) 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, 22
NANDA 비판적 사고를 적용한 간호과정, 군장대학교