환자안전 사례 분석 보고서(A++ 맞았습니다~)

소개글

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목차

1. 환자 안전 사례

2. 근본 원인 분석
1) Flow chat
2) Fish bone

3. 개선 방안

4. 출처

본문내용

환자 안전 사례
간경화, 식도정맥류 출혈 치료를 위해 입원한 환자에게 주치의는 신선냉동혈장 3Unit 과 농축적혈구 1Unit을 수혈하도록 지시하였다.
수혈 전, 시작 직후, 15분 후, 총 3번의 V/S을 측정하였고, V/S는 정상수치를 보였다. 그러나 3번째 혈액이 거의 다 들어갈 때 쯤 대상자는 오한을 느꼈고 이를 간병인에게 말했다. 간병인은 단순히 추워서 오한을 느끼는 것으로 생각하고 간호사에게 알리지 않고 담요를 대상자에게 덮어주었으며 수혈이 끝난 후 직접 수혈 클램프를 잠갔으나 환자와 간병인은 간호사에게 수혈이 끝났음을 알리지 않았다.
그 후 routine V/S을 측정할 시간이 되어 간호사가 측정하러 갔을 때 체온 39도, 혈압 85/50mmHg에 혈변을 보여 주치의에게 알렸다.
주치의는 간호사에게 혈액을 연결해주라고 하였고 이에 간호사는 다급하게 혈액백의 라벨을 확인하지 않고 다른 환자에게 수혈할 간호 처치대 위에 있던 혈액백을 수혈하였다. 환자는 다음날 급성 용혈성 수혈 부작용으로 사망하였다.

참고 자료

임영애, 「혈액안전관리체계 개선방안」, (대한병원협회, 2004), 15-19쪽
조 덕 외, 「ABO 혈액형 불일치 수혈사고의 예방 : ‘2-2-2 안전 수혈 캠페인’」, (대한수혈학회지, 2013, 제 24권 제 1호), 79-81쪽
조명숙 외, 「투약·수혈 바코드 시스템 적용 평가」, (간호행정학회지, 2012, 제 18권 제 1호), 23-32쪽
김문경 외, 「수혈의학 검사실의 환자안전사고 보고서 분석 및 개선 방안 적용 경험」, (대한수혈학회지, 2019, 제 30권 제 3호), 212-218쪽