골절 케이스스터디

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목차

1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
6) 신체검진(Physical examination)

2. 진단적 검사
1) 임상병리검사: 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
2) 진단 검사
3) 투약

3. 간호과정
1) 신체적 손상 요인과 관련된 급성통증
2) 현재 상태에 대한 위협과 관련된 불안
3) 피부손상과 관련된 감염위험성

참고문헌

본문내용

1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
이 름 : 이** 성 별 :M (남) 나 이 :35세 생년월일 :년 7월 15일
주 소 : 동 ***호 직 업 : 직장인
입원일시 : 2018년 5월 28일 입원경로 : 외래 v 응급실 기타
진 단 명 : Fraxture of rib, Lt 11TH rib, closed/ Fraxture of thoracic vertbra
정보제공자 : 환자 본인

2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
2018년 7월 24일 화요이 오전 10시 20분경 2m노이 사다리에서 추락해서 발생한 scalp lacertin Lt, rib pain으로 응급실 내원

3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
한달전 발목수술 후 어지러워 약복용중.

4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
-

5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
(1) 건강지각 - 건강관리 양상
담배를 피우십니까?(정도, 기간) 1.5갑/일을 20년동안 피움.
술은 드십니까?(정도, 기간) 주 2회 1병 마심.
알레르기가 있습니까?(원인, 증상) 알레르기 없음.
현재 사용하는 약물이 있습니까?(처방유무, 약명, 양, 투약시간, 이유 등) 어지러움증 약을 복용중이나 어디병원에서 처방받았는지 모름.
건강관리를 어떻게 하십니까? -
일반적인 외모(관찰) -
기타 -

<중 략>

사정
주관적 자료
옆구리랑 머리가 너무 아파요.”
객관적 자료
찡그린 얼굴을 하고있음.

간호목표
●장기목표 : 한달이내에 통증이 완전히 사라질 것이다.
●단기목표 : 3시간 이내에 통증이 완화될 것이다.

간호진단
신체적 손상 요인과 관련된 급성통증

계획 및 수행

간호계획
V/S측정한다.
통증의 양상과 지속시간을 사정한다.
의사처방에 따른 진통제를 투여한다.
NRS점수를 사정한다.
허리보호대를 착용해준다.

참고 자료

NANDA 간호진단
황옥남외 8명 2017 현문사 성인간호학1,2