A+ 페렴 케이스 간호진단 및 간호과정 3개

소개글

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목차

I. 사정 내용
1. 주관적 자료
2. 객관적 자료
3. 간호진단

본문내용

① 염증으로 안한 폐포기능 저하와 관련된 가스교환장애
단기목표 : 3일 이내에 동맥혈 산소포화도 측정기로 측정한 산소포화도의 수치가 95-100% 내의 범위에 있을 것이다.
장기목표 : 일주일 이내에 대상자는 대상자는 호흡하는 것이 편안해졌다고 말할 수 있을 것이다.

사정
< 주관적 자료 >
- “너무 숨이 차서 너무 힘들어요.”
- “숨을 쉬는 것이 너무 힘들어요.”
- (보호자가) “ 숨을 쉬는 것이 너무 힘들어보여요”

<객관적 자료>
- 빈호흡, 빈맥 관찰됨.
( 호흡수 32회/분, 맥박 119회/분 )
- 산소포화도 수치가 85~88%로 측정됨.
- ABGA (동맥혈 가스 분석) 검사 결과로 동맥혈 산소분압이 41.5mmHg로 측정됨.
- 청진시 악설음들림.
- 끈적거리고 누런색의 객담이 다량 관찰됨.
- 얼굴이 창백해 보임.
- Chest x-ray 결과가 pneumonia로 나옴.

간호계획 & 수행
1. 대상자의 전반적인 호흡 양상을 지속적으로 사정한다. 호흡수, 규칙성, 호흡의 깊이를 측정한다.
2. 주기적인 폐 청진으로 호흡음을 사정한다.
3. 대상자의 의식상태 및 행동 양상의 변화를 사정한다. 혼돈, 지남력 없어짐, 두통, 의식 저하, 안절부절못하는 행동, 동문서답, 집중력 저하 등의 여부를 관찰한다.
4. 활력징후를 2시간마다 측정한다.
5. 손톱바닥부분, 말초부위, 결막, 입주변과 혀 등의 청색증의 유무를 관찰한다.
6. 동맥혈 산소포화도 측정기로 2시간마다 지속적인 산소포화도를 측정한다.
7. 증상이 심한 급성기에는 반드시 조용하고 안정적인 환경에서 침상 안정하도록 한다.
8. 침상머리를 45°정도 올린 반좌위를 취해준다.
9. 1시간마다 효과적인 심호흡 및 기침을 시행하고, 객담을 뱉어내도록 격려한다.
(흡기 시 깊게 들이마시고 몇 초간 숨을 참은 뒤 입을 벌려 상복부에 힘을 주며 기침을 2-3회 시행하도록 한다. )

참고 자료

강정희 외 8명 , 기본간호학 2, 현문사 / 황옥남 외 8명 , 성인간호학 하권 , 현문사