간호학과 외과 케이스스터디

소개글

성인간호학 실습때 A+ 받은 자료입니다~~~
환자개인정보 임의로 수정했으니 걱정말고 받으세용~

목차

1. 일반정보
2. 병력
3. 질병기술
4. 신체검진
5. 간호사정
6. 임상검사
7. 검사
8. 약물
9. 간호과정
10. 성인간호학 실습2 자가평가지

본문내용

2. 병력
◉주증상(chief complaints) :
입원시 주증상 : 영양결핍, 빈혈, 수면장애, 식욕부진(오심), 만성통증, 우울감
현재 주증상: 빈혈, 수면장애, 식욕부진(오심), 만성통증, 우울감, 안구건조, 설사, 감염위험성

◉현병력(present illness)
2010년 담낭암 진단받고 00병원에서 total gastrectomy 받으시고, 그이후에 CCRT 진행하셨으나 복막으로 암이 전이되어 복막내 종양4기 진단받으시고 peritonectomy-Removal of the cancerous part of the peritoneum (15.03.20) 시행하였고 현재 2차 항암치료위해 입원하셨습니다. 가족병력으로는 모-고혈압 있으시고, 암증상 이외에 순환기 장애나 부종, 호흡기 장애는 없습니다. 의식이 명료하고, 입원당시 NRS지표상 4정도의 상복부 통증을 호소하셨습니다. 항암제 부작용으로 인해 입원당시 수면장애, 영양결핍(엽산), 우울감, 오심 호소하셨고. 본원 항암치료 이후 추가로 안구건조, 빈혈, 설사 증상 추가로 호소하셨습니다. 또한 큰 체중변화는 없으나 체중이 감소하는 양상을 보였습니다.

◉과거병력(past history) : 췌장암

◉가족력 (family history) (환자와의 관계를 구체적으로 기술)
고혈압 ∨ 당 뇨 × 심질환 ×
악성종양 × 간질환 × 관절염 ×
혈액질환 × 정신질환 × 호흡기질환 ×
기 타 ×

<중 략>

2) 간호과정
#1 간호진단: 항암제 부작용과 관련된 오심(4/11)

주관적자료:
-“뭘 먹고싶지 않아”하심 (4/11)
-“미식거려” 하심 (4/11)
-“가끔 침삼키기가 힘들어” 하심 (4/11)

객관적 자료:
-항암제 부작용의 결과로 수면장애증상발생 ->증상 완화로 복용한 약물(졸피뎀)의 부작용:구토감(4/11)
-위내시경 검사상 anastrmosis site 가 좁아져있다.(4/11)
-오심감으로 인해 4/11일 일반식이 하지않고 정맥영양주입(4/11)
-간헐적인 연하곤란 및 식이섭취저하를 관찰할 수 있다.(4/11)

참고 자료

없음