간호 종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

소개글

"간호 종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동"에 대한 내용입니다.
1. 좌수지 알부민 정맥주입 주사액 누출 사건
2. 유방암으로 입원치료 중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨 KCI 10ml를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사가 투여방법을 혼동한 사건
3. 67세 여자 환자가 오후 4시경 수면 대장내시경 후 침상 내에서 안정하도록 한 간호사의 지시에도 불구하고 side rail이 없는 부분으로 떨어졌으며, 척추에 압박골절이 발생한 사건

각 사례마다 개인적측면, 시스템 측면을 분석하였고 개선활동 개인적, 시스템 측면으로 나누어 꼼꼼하게 작성한 자료입니다.

목차

없음

본문내용

1) 술기에 대한 지식 부족
- 대상자 및 고농도 약물 특성에 따른 정맥관 삽입부위 선정에 대한 지식부족
<혈관 외 유출 발생 위험 인자>
=> 대상자의 정맥이 약하거나 당뇨로 인한 말초 혈액 순환 장애가 있을 시
=> 정맥 술기 시 캐뉼라의 위치가 잘못 삽입했을 시
=> 일반적으로 손, 발목 및 팔꿈치 안쪽 주름의 캐뉼라 부위 주변에 IV 시행 시
- 정맥 수액요법 시행 시 발생 가능한 합병증에 대한 지식부족
=> 수액/주사제의 혈관 외 유출 시 통증, 불편함, 따끔거림, 부종, 물집 및 변색(예: 얼룩)
심각한 경우, 유출 손상으로 인해 주변 조직이 손상되거나 괴사될 가능성 있음.

2) 술기 후 관찰 미흡
- 정확환 카테터 삽입으로 혈관에서 혈액의 역류가 잘 되는지 개방성 확인 미흡함.
- 주사 후 정맥관의 위치이상, 통증, 부종, 불편감과 같은 징후의 사정 부재로 조기발견 실패
- 침습적 처치 후 환자 변화(iv site의 수포, 부종, 창백, 발적)에 대한 관찰 미흡함.
- 주기적으로 대상자 모니터링 하여 사정하지 않음.
- 표준화된 실무지침의 준수하지 못함
- 추가적으로 알부민은 과민반응으로 발열, 안면홍조, 두드러기 등의 증상이 나타날 수 있으며 Shock를 일으킬 수 있으므로 관찰을 충분히하여 호흡곤란, 쌕쌕거림, 흉부불쾌감, 혈합저하, 맥박미약, 청색증 등이 나타나는 경우에는 중지하고 적절한 처치를 해야하는 약물임에도 지속적으로 관찰하지 않았다.

3) 대상자 및 보호자 교육 부재
=> 정맥 수액 주입 후 부작용 및 보고해야 할 증상/징후 (부종, 발적, 통증)
가능한 합병증(약물의 침윤,일혈) 등에 대한 교육을 실시하지 않았을 가능성
4) 정맥주사 후 대상자의 주호소 간과 / 정맥주사 재시도 회피
=> 대상자가 통증과 불편감을 호소하였으나, 대수롭지 않게 생각하고 무시했을 가능성 있음.

참고 자료

황옥남 외, 「성인간호학 상권」, 현문사, 제7판, 2019, 182~184p
신미자 외, 「간호관리학」, 수문사, 2022, 659p
김지미 교수님, 「간호관리학 – 통제 PPT」, 2022 40~56p