사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동

소개글

"사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동"에 대한 내용입니다.
환자안전과 관련된 일혈, 고위험약물, 낙상 사례에 대해 분석하고 필요한 간호중재에 대해 꼼꼼히 작성한 과제입니다.

목차

1. 사례 #1
1) 사례 분석
2) 개선 활동
3) 정맥주사활동(주입절차)

2. 사례 #2
1) 사례 분석
2) 개선 활동

3. 사례 #3
1) 사례 분석
2) 개선 활동

본문내용

환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.

∙문제 및 관련 요인 분석
Œ 의료진은 좌수지에 알부민을 정맥 주입하는 당시 주사액이 누출된 것을 확인하지 않았다.
 의료진은 정맥주사 부위를 주기적으로 모니터링 하지 않아 주사액 누출을 조기 발견하지 못해 조직 괴사가 발생하였다.

▪개인적 측면에서의 문제
Œ 간호사의 초기 불충분한 사정
- 간호사는 환자의 좌수지 혈관으로 알부민을 정맥 주입 후 이상징후(부종, 통증, 침윤 등)를 관찰하지 않았다.
- 정맥주사 연결 시에 정맥주사 부위와 수액 연결 부위가 잘 연결되어 있는지 재사정하지 않았다.
- 간호사는 불가피한 상황이 아니라면 알부민 누출이 잘 될 수 있는 부위가 아닌 다른 부위를 선택했어야 한다.

 환자, 보호자에게 불충분한 교육 제공
- 환자와 보호자에게 주사 부위에 이상이 있을 시 간호사에게 말해야 함을 교육하지 않았을 것이다.

Ž 간호사의 지속적인 관찰 부족
- 간호사는 최소 2시간에 간격으로 병동을 순회하면서 환자의 주사 부위에 이상징후가 나타나지 않는 지 확인 해야 하는 데 이를 수행하지 않았다.

 환자의 의식 및 의사 표현 정도에 따른 반응
- 의식이 저하되었거나 의사 표현을 하는 것이 어려운 환자의 경우였다면 주사액이 누출되고 괴사가 시작되었더라도 표현이 어려웠을 수 있기 때문에 이러한 경우 더 잦은 사정이 필요했다고 생각한다.

▪시스템 측면에서의 문제
Œ 정맥주사 부위 사정에 대한 프로토콜 부족
- 간호사 교육을 위한 정맥주사 부위 사정에 대한 정식 프로토콜이 체계적으로 마련되어 있지 않았다.

 간호사 교육 부족
- 간호사는 정맥주사 연결 시 주사 부위와 수액 연결 부위가 잘 연결되었는지 제대로 인지하고 있지 않았다.

참고 자료

송경애, 정승교 외, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사(2020)
송경애, 정승교 외, 최신 기본간호학Ⅱ, 수문사(2020)
황옥남, 유양숙 외, 성인간호학 상권, 제7판, 현문사(2019)
송경애, 정승교 외, 기본간호 중재와 술기, 수문사(2020)
김지미 외, 간호관리학, 수문사(2020